THE SOCIOLOGY OF PHYSICIAN: ON CRITICISM AND DEFENSE OF POTENTIAL OF DOCTORING. THE EXPERIENCE OF XX CENTURY. PART I. THE SUBJECTIVE DIFFICULTIES OF IMPLEMENTING THE ROLE OF PHYSICIAN (ANALYSIS OF METHODOLOGICAL SOURCES OF PROBLEM OF ERROLOGIA MEDICA; THE REVIEW OF PUBLICATIONS)

Full Text

Социология медицинской профессии Суть кредо врача - «Primum non nocere!» (Прежде всего, не вреди!). Я.С. Циммерман [1] Внимание к центральной фигуре в медицине - врачу - было всегда. Но всегда ли оно являлось объективным и научным даже в профессиональной медицинской печати? В силу «травматичности» для общества более заметным («актуальным») оказывался лишь отрицательный аспект врачевания, но и он состоит из двух противных сторон. Субъективная сторона отражена в многочисленных публикациях по врачебным ошибкам или, правильнее, ошибкам врача (ОВ). Проблемы ОВ ежегодно обсуждаются более чем в 6 тыс. публикаций [2]. Однако их анализ показывает, что большинство из них носит узкоспециальный и фактографический характер, они отягощены иллюстративностью, оценки в них сугубо конкретны и нередко касаются отдельных нозологических единиц или синдромов [3, 4]. В результате имеется бесконечный и противоречивый спектр взглядов и позиций, которые обладают лишь одной общностью - в значительной степени страдают субъективизмом при игнорировании методологических (формально-логических и диалектических) законов познания истины. В итоге существует более 60 вариантов определения ВО [5, 6]. Работы с методологической трактовкой встречаются редко и зачастую поражены дефектами гносеологического порядка [7]. Это подтверждают и последние публикации в медицинской литературе [6-10], где авторы, признавая актуальность, противоречивость и нерешенность проблемы, остаются в пределах критического, а не позитивного (конструктивного) ее обсуждения, не приходят к получению новых знаний, что является определяющим для научного исследования. Например, одна из статей [10], несмотря на призыв к разработке «теории врачебных ошибок», в целом представляет собой лишь проповедь (частично правильную) субъективного и умозрительного (бездоказательного, поскольку фактов) характера. Очевидно, необходимость теоретических изысканий является непреложным явлением для любой области знаний, в том числе медицины и ее раздела errologia medica [11]. Объективная сторона. Противоположная сторона (тенденция) в плане защиты роли врача как социальной единицы общества практически отсутствует, что особенно актуально в последние 20 лет. Забота о лечащих врачах, критика системы «отписок в государстве от проблем врача» обнаруживается в единичных публикациях [12-15]. Это объясняется тем, что принципы функционирования медицины в РФ больше подчиняются капиталистической логике [16], и при постоянно растущей стоимости современного здравоохранения [17] эффективность врачебного дела деградирует. К началу XXI века многое из достигнутого в здравоохранении утрачено [18]. В 1990 г. уровень смертности у нас был ниже, чем в Германии, а в 2004 - выше [17, 19]. По расходам на душу населения здравоохранение РФ находится на 75-м месте в мире, а по показателям его эффективности на 130-м [20]. В РФ происходит до 1,3 млрд в год обращений к врачу [17]. Из 8 млн экспертиз качества медицинской помощи в РФ выявлено 4,8 млн нарушений (6 случаях из 10) [16, 21]. Если в середине XX века разрабатывались элементы научной организации деятельности врача [22, 23], то сегодняшняя бюрократия государства и МЗ в этом не нуждаются. Это подтверждается фактом, что до лечебных учреждений доходит 40% финансирования, а 60% направляются на содержание бюрократической системы МЗ РФ [20]. Проведенный хронометраж работы врача в 2013 г. (впервые с 1981 г.) показал, что до 70% его деятельности заключается в написании бумаг (Сайт «Врачи РФ» от 10.12.2013). Таковы лишь некоторые объективные факторы, влияющие на реализацию потенциала врача в обществе. Обе стороны дела будут обсуждены в 1-й и 2-й частях статьи на основе методологического анализа «отрицательного» врачебного опыта ХХ века для выработки, возможно, какой-то определенности и доказанности некоторых ее аспектов. Избранные из них (в 1-й части) излагаются в виде антитезисов. Антитезис 1: о масштабности проблемы врачебных ошибок. Тезис одного из авторов [10], обнаружившего рост числа ОВ, не подтверждается фактами. Результаты 38 исследований ХХ века по качеству диагностики самых распространенных заболеваний (от 36 до 200) показали, что частота ОВ в среднем была в пределах 30-37% (в ряде случаев 44%) [3, 5]. Например, диагнозы направления (при сопоставлении 3242 пар диагнозов терапевтического профиля) не были подтверждены в период госпитализации в 33,6% случаях [24, 25]. Частота ОВ, обнаруженных при вскрытиях, произведенных ведущими патологами страны (Давыдовский И.В., 1928, 1941; Вайль С.С., 1935 и др.), была в основном стабильна и обнаруживалась в первой половине XX века в интервале 13-22%, а далее была примерно на том же уровне в пределах 10-16% (Фикс А.Ф., 1967; Огарков И.Ф., 1966; Леонова В.А. и соавт., 1982; Жук А.Г., 2005 и др.). По данным последнего из указанных авторов, на основании 10 398 вскрытий за 15 лет этот средний показатель составил 10,7% (от 7 до 14,8%) случаев. В частности, в Москве, по данным 4359 аутопсий, диагностические ошибки (ДО) составили 21,6% (Пермяков Н.К.,1991) [4, 5]. Напомним, что профессиональная деятельность врача как частный случай общечеловеческой в познавательном (гносеологическом) плане есть единство противоположностей, т. е. усвоения общетеоретического итога (на определенный исторический момент) всей медицинской науки (свода и абстрагирования опыта всех врачевавших ранее) и одновременно непосредственной каждодневной эмпирической ее части, которая называется распознаванием болезней (диагностикой). По данным опроса судмедэкспертами 2180 респондентов, установлено, что наибольшее число претензий к функции врачей лежит в области диагностики [26]. Ниже обсуждение будет проводиться, основываясь преимущественно на этой части врачебной деятельности. Антитезис 2: о неизбежности ошибок врача. Согласимся, что тезис автора [10] об универсальности понятия «ошибка» предполагает ее методологическую характеристику, что как раз отсутствует в его статье. Ссылаясь на авторитеты, он утверждает, что ОВ - неизбежный спутник врачевания. Следует заметить, что обращение к авторитетам показывает отсутствие собственных аргументов и считается логической ошибкой типа «argumentum ad hominen» [27]. В доказательствах следует исходить из объективных посылок. Объективно ОВ - частный случай профессиональной и общечеловеческой ошибки, а в практическом и теоретическом плане - отражение целого комплекса граней: клинических, гносеологических (логико-диалектических), социально-гигиенических, экономических, судебно-медицинских, патологоанатомических, этических (в том числе деонтологических), психологичеcких и других, включая юридическую сторону дела. Многогранность проблемы и высокая степень ее значения требуют точного и универсального, по сути медико-философского определения, которое не искажалось бы в пользу той или иной позиции, когда один и тот же факт будет считаться врачом несчастным случаем, юристом - ошибкой, а пациентом - преступлением. Исходя из законов диалектики, всякое явление (процесс) представляет собой единство противоположностей. В философии в этом плане есть два предельно широких понятия, каждое из которых предполагает существование своего антипода, а именно - это истина и не истина (или ложь), которую чаще называют ошибкой, реже - заблуждением, иллюзией, фантазий, фальсификацией, что не меняет сути - отсутствия истины. Абстрактной истины нет, истина всегда конкретна - таково одно из основных положений диалектики. Отсюда очевидно, что в каждом конкретном случае истина бывает лишь одна, а ложных (ошибочных, неверных) представлений - бесконечное количество. Но это не означает, что у конкретного больного невозможно установить точный (истинный) диагноз на данный момент времени и пространства, отвечающий требованиям практики (реальности). Таким образом, с методологических позиций ошибка - явление закономерное и как все в мире имеет причины и следствия. Изучение этих связей позволяет раскрыть пути для их превенции (предупреждения). Антитезис 3: о параметрах объективного характера в происхождении ошибок врача. В данном антитезисе обозначим лишь суть проблемы, поскольку ей посвящена целиком 2-я часть данной статьи, где будут изложены структура, характер и оценка значимости этих параметров. В гносеологии (науке о познании) самые широкие понятия - это субъект и объект познания. Это игнорируется как в современных статьях [6, 8-10], так и в прежних публикациях ХХ века. При проведении методологического и клинического анализа 59 отечественных и зарубежных классификаций причин диагностических ошибок (ПДО) обнаружено, что только в 13 из них (Давыдовский И.В.,1928; Комаровский Ю.Т., 1976; Шамарин П.И., 1969 и др.) [3, 5] авторы были приверженцами существования ПДО объективного и субъективного характера. Напротив, абсолютизация значения ПДО субъективного характера имелась в 18 классификациях (Дробнер Л.И., 1938; Даль М.К., 1948, 1949; Демин А.А., 1948; Рейнберг Г.А., 1951; Кондратьев В.Г., 1976; Hegglin R., 1961; Gross R., 1969; Fronescu E., 1970 и др.), а некоторые авторы вообще отрицали существование объективных причин (Петленко В.П. и соавт., 1976; Дзизинский А.А., 1979) на том основании, что в природе «нет ни ошибок, ни истины» [3, 5, 25]. Мы приверженцы последней позиции и считаем, что объективных ПДО врача (!) не может быть по определению. Приводим два доказательства. Во-первых, за прошедшие 100 лет, несмотря на объективно существующие достижения медицинской науки и значительную степень технизации медицины, в целом качество врачебной диагностической деятельности не улучшилось (Поставит В.А., 1991 и др.) [4], что подтверждается данными статистики, приведенными в первом антитезисе, а также отмечено в американской литературе [6]. Это позволило ряду авторов (на основании своих данных и обобщения других исследований) считать, что недостаточная разрешающая способность методов исследования больного - это лишь предпосылки, а абсолютное большинство причин ДО имеют субъективный характер, в основе которых чаще всего находятся недостатки мышления (Фурс Л.Н., 1988; Дзизинский А.А., 1990; Чиссов В.И. и соавт., 2004; Эльштейн Н.В., 2005 и др.) [4]. Например, при анализе почти 4000 и 2500 расхождений диагнозов (Мальцев И.Т., 1959; Кононов А.Г., 1972) были обнаружены ПДО объективного характера лишь в 6,7 и 13,7% случаев соответственно. Следовательно, в остальных случаях имели место субъективные факторы, что особенно заметно в поликлинической практике (Шмурин Р.А., 1991; Поставит В.А., 1991) [4]. Во-вторых, ошибка - это итог мышления, это умозаключение, продукция человеческого мозга, а никак не результат существования болезни, больного или каких-то иных временных или пространственных ситуаций. Это всегда и исключительно вина врача, его интеллектуальной, а затем и физической (в том числе манипуляционной) деятельности. Это вина не в смысле осуждения, а в смысле происхождения ошибки. Рассуждения, начиная с И.В. Давыдовского [28], продолжая Н.В. Эльштейном [2] и их последователями [10], о добросовестности (или халатности), определяющих наличие или отсутствие ОВ - это уже оценка качества деятельности врача, а не факта, т. е. существования его ошибки в виде диагноза или действий, ставших уже самостоятельными и независимыми от врача явлениями и объектами оценки. Иными словами, врач и его продукт не тождественны. Подмена понятий есть логическая ошибка, обозначаемая как «подмена тезиса» (ignoratio elenchii) [27], и она неправомерна для аргументации. Интерпретация деятельности врача допустима с целью понимания его квалификации, а не его ошибки. Теоретически допустимо, как крайние (и редкие практически) варианты, что опытный и добросовестный врач может произвести ошибку, а, неопытный или недобросовестный окажется правым в своих действиях и решениях. Все изложенное выше неизбежно переносит акцент проблемы на субъективную (врачебную) составляющую диагностического процесса. Антитезис 4: о параметрах субъективного характера в происхождения ОВ. В данном вопросе упоминаемые авторы [6, 8-10], как и большинство их предшественников, рассматривают причинность ОВ утилитарно, умозрительно и субъективно, допуская множество произвольностей в их характеристике. Это демонстрируется результатами анализов ПДО [5, 29], представленных чаще патологами и судебными медиками, где они находили: «бедность интуиции» (Давыдовский И.В., 1928; Билибин А.Ф. и соавт., 1973 и др.), «отсутствие вдохновения» (Дробнер Л.И., 1938), «мышление без ассоциаций» или «недисциплинированное» (Мастбаум М.И., 1940; Зальмунин В.С., 1951 и др.), «невнимательность» (Пытель А.Я. и соавт., 1972; Коморовский Ю.Т., 1979; Забусов Ю.Г., 1973 и др.), «поспешность» (Рейнберг Г.А.,1951 и др.), «медлительность, утомляемость, забывчивость» (Franke H., 1977), «невежество» (Шварц М.С., 1935; Эдель Ю.П., 1957 и др.), «незнание» (Эпштейн Т.Д., 1935; Hegglin R. 1961; Эльштейн Н.В., 1975 и др.), «отсутствие опыта» (Громов А.П., 1976; Probst J. et al., 1969 и др.), «небрежность» (Каган М.И. и соавт., 1964; Акопов В.И., 2004 и др.), «склонность к оптимизму или пессимизму» (Franke H., 1977), «себялюбие, тщеславие» (Hegglin R. 1961), «нерешительность, неуверенность в себе», «страх за свою судьбу и авторитет», «самоуверенность, заносчивость, веру в свою непогрешимость» (Краковский Н.И. и соавт., 1959; Громов А.П., 1976; Рокицкий М.Р., 1978 и др.) [5, 29]. Произвольность в оценке причинности покажем на одной из последних работ [10], где автор выделяет важнейшими среди субъективных причин ОВ халатность (недобросовестность, легкомыслие) и заблуждение (ошибка мышления при добросовестном сборе и анализе доступной информации), невежество (недопустимое незнание) и обосновывает их довольно неточными критериями дифференциации. Например, что такое добросовестный (?) сбор и анализ информации? А если он недобросовестный, то заблуждение исчезает? Как понимать, если существует недопустимое, то, следовательно, возможно и допустимое (?) незнание у врача? При этом он считает «халатность и невежество» - виновными действиями, но несовместимыми с наказанием, что заявлено в названии его статьи. Халатность им трактуется, как «ненамеренное неправильное действие». Но, во-первых, ненамеренность (т. е. неосознанность, иначе бессознательность) очень странный термин вообще для целенаправленной деятельности, а во-вторых, если утверждается, что «врачебная ошибка и ошибка по халатности не тождественны», то тогда чъя же эта халатность, больного? Наконец, разве суть явления - ошибка - изменится в результате ее переименования? В целом он солидарен с Н.В. Эльштейном [2], цитируя его позицию: «Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия». К этому алогизму мы вернемся позже (антитезис 5), а сейчас обратимся к фактической стороне дела. Крупнейшие авторитеты клинической медицины (Боткин С.П., 1950; Глинчиков В.И., 1930; Ланг Г.Ф., 1930; Василенко В.Х., 1964; Hegglin R., 1961 и др.) утверждали, что, чем опытнее врач, тем более внимания он уделяет анамнезу, информационную значимость которого R. Hegglin оценивал в 50%, а И.А. Кассирский в 70%. Экспертным путем дефекты анамнеза обнаруживались как ПДО в 15,5-50% (Эльштейн Н.В., 1967; Демидов Г.И. и соавт., 1977; Шестаков В.П., 1979) [5]. Недостаточное клинико-инструментальное обследование больных, по данным разных авторов, приводило к ДО в 17-60% на догоспитальном этапе (Мальцев Т.И., 1959; Гомельская Г.Л., 1964; Зимовский Б.Ф. и соавт., 1966; Бат-Очир Д., 1972 и др.) и в 19,7-40% случаях в стационарных условиях (Панкова Т.А., 1954; Лихачев А.А. и соавт., 1965; Хмельницкий О.В., 1970; Забусов Ю.Г., 1973), а выполнить эти исследования имелась возможность в 76,4-93,4% случаев (Зуфаров Т.З.,1967; Покровская Л.Н. и соавт.,1980) [5]. Следует напомнить, что в гносеологии каждый акт, как и диагностический, представлен двумя ступенями: «чувственной», эмпирической (получения информации) и «абстрактной» (обработка, осмысление, оценка и обобщение информации), что отсутствует в значительном числе рассмотренных выше классификаций ПДО [3, 24] и часто упускается в конкретных исследованиях. В целом нами в ходе анализа 601 случая ДО были обнаружены субъективные (профессиональные) ПДО в 562 (93,5%) из них. Подобных дефектов диагностического процесса, приведших к ОВ, было от 1 до 11 (в среднем 3,99) в каждом случае ДО, что в сумме составило 2242 дефекта. На этапе получения информации число дефектов (как результат профессионального несовершенства врача) составило 1154 (51,5%) случая, а на этапе «абстрактного» мышления, как результата несовершенного использования полученной информации, - 1088 (48,5%) случаев. По числу дефектов на первом месте оказалась неправильная трактовка анамнестических данных (704 из 2242; 31,4% случаев), на втором - недостаточное использование лабораторно-инструментальных методов диагностики, часто отказ от методов недефицитного характера (439 дефектов; 19,6%), на третьем - неполнота анамнеза (297 дефектов; 13,2%). Доля дефектов в получении и оценке анамнеза составила 44%, физикальных данных - 15,8%, лабораторно-инструментальных и специальных данных - 39,5% [24, 30]. Непрофессиональные же качества врача Б. Шоу оценивал так: «Исходя из того что врачи обыкновенные люди, а не чародеи … на одном конце шкалы помещается небольшой процент высокоодаренных личностей, а на другом - небольшой процент убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями находится основной массив докторов (тоже, разумеется, посильнее и послабее с концов) …» [31]. Антитезис 5: о сущности (и дефиниции) врачебной ошибки как частного явления (понятия) «ошибка». Автор статьи [10] излагает свою версию определения ВО, которая точно копирует таковое, данное еще в 1928 г. академиком И.В. Давыдовским [28]: «Врачебные ошибки - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении других умышленных преступных действий - небрежности и халатности, а также невежества». У автора это дополняется еще и априорной индульгенцией: «…невиновное действие, не имеющее состава преступления». В указанном тезисе имеется множество ошибок логического плана. Среди них самая существенная заключается в том, что эта наиболее упоминаемая и цитируемая формулировка в принципе не содержит определения ошибки. В нем сам факт ошибки как явление (и понятие «ошибка») подменяется и отождествляется с причиной, ее вызвавшей, а именно с «заблуждением врача». Такая подмена понятий есть также одна из форм логических ошибок [27], кроме того, причина и следствие в принципе не могут быть идентичными явлениями. Далее по законам логики определение неизвестного понятия должно даваться через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное», т. е. с помощью «добросовестного заблуждения». Категория «добросовестное заблуждение» - больше этическая, а посему трудно определяемая и также требует расшифровки. Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения, которое в логике обозначается как «то же через то же» [27], так как «ошибка» и «заблуждение» варианты одного явления - отсутствия истинности. И, наконец, по законам логики позитивные умозаключения не могут строиться на отрицательных посылках, в данном случае - «в исключении…. небрежности и халатности, а также невежества». При такой логике, когда происходит отождествление самой ошибки и ее причины, возможно значительное разнообразие ее вариантов. Наш анализ 59 классификаций ПДО [3, 5, 24], опубликованных в ХХ веке, обнаружил таковых причин от 2 («невидение и неведение врача») до 200 [32], т. е. при таком подходе возможно и 200 видов определения ОВ. А логично ли квалифицировать ошибку по критерию ее следствия? По законам логики, чтобы стать определенной, а не двусмысленной, дефиниция должна использовать существенные признаки, излагаемые в определении. Н.В. Эльштейн [2] находил, что «определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем». Такая сугубо субъективная система создания различных видов ВО - плохих и хороших, наказуемых или нет, добросовестных или неумышленных - бесконечна по своим возможностям и не отвечает научному (объективному) подходу. Так, автор [10] указывает наличие ошибки медицинской и врачебной, причем различие видит в том, что первая наказуема, а вторая нет. Это можно принять в той части, что последняя лишь составная часть первой. Но это означает, что следствие определяет (и отождествляется) с сущностью ошибки. Алогизм здесь состоит в том, что по числу вариантов следствий возникает и число вариантов сущности ошибки, которая как факт в действительности всегда одна и либо она есть, либо ее нет. Далее, рассмотрим критерий «невозможность предусмотреть последствия». Очевидно, что в профессиональные обязанности врача (как и водителя автобуса, пилота самолета, капитана корабля и т.п.) в принципе входит умение прогнозировать свои действия, отслеживать получение положительного и отрицательного результата, а также знать последствия и осложнения всех манипуляций и лекарств, для чего существует многочисленная, в том числе справочная литература. А если врачом своевременно реализуется возможность «предусмотреть», то у него своевременно появляется и возможность «предотвратить» ненужные последствия. Таким образом, подобный аргумент абсурден. Вообще термин «врачебная ошибка» у авторов [6, 9, 10] изначально и априорно ассоциируется с «невинностью» и «невиновностью» и является неоправданной и заранее выданной индульгенцией врачу. Исходя из законов философии, вытекает следующая дефиниция врачебной (диагностической) ошибки. Диагностическая ошибка - это такая мысль врача, такое его заключение о сущности болезни, которое не соответствует действительности, реальности, практике, т. е. не истинно, ложно. Поскольку вся врачебная деятельность укладывается в два предельно широких вида: распознавание (диагностику) заболеваний и преобразование их, т. е. профилактику и терапию, то по тому же философскому принципу (вне зависимости от истинности диагноза) следует сформулировать и определение «лечебной ошибки» (правильнее - ошибки в лечении). Лечебная ошибка - это такие действия (в том числе и бездействие) врача, которые не соответствуют действительным, реальным процессам у больного, на которые они направлены. Таким образом, врачебная ошибка эта такая мысль и/или действия врача, которые не соответствуют действительности [33]. Антитезис 6: об ошибке врача в аспекте понимания ее следствия как пути превенции. Не подлежит обсуждению и справедливая мысль [10] о необходимости разбора ОВ. Уже давно установлено, что отсутствие гласного разбора каждой ошибки является одной из важнейших причин упорного их существования (Давыдовский И.В., 1941; Вайль С.С., 1948; 1961; 1969; Шестаков В.П., 1978) [5]. И дело не в субъективном мнении исследователей, а в объективной необходимости, доказательством которой служит иное. Известно, что в любой области знания и деятельности (науке, культуре политике, социологии) незнание прежнего опыта (позитивного и негативного), его игнорирование, т. е. отсутствие исторического подхода, приводит к повторению, вновь открытию старого. Поэтому альтернативы анализу ошибок нет. Прошлое всегда и везде учит будущее. Эта философская мысль непреложна и является абсолютной истиной. Другое дело, как это воспринимается на практике. Публичный разбор ошибок - самое слабое место в здравоохранении и в СССР, и тем более сейчас, когда в связи с либерализацией общества (и врачей) анализ ошибок вообще сведен на нет. Несмотря на системность, клиническую и социальную значимость этого явления, в России вообще нет статистики (регистра) ОВ [6, 34]. Что касается иных сторон этого дела, таких как «эмоциональные» страдания врачей при анализе ошибок или, наоборот, забота о корпоративной этике врачей, то с позиции обеспечения квалификации врачебного сообщества и, следовательно, здоровья и сохранения нации, это вопросы не для обсуждения. ОВ можно оценивать, как имеющую, так и не имеющую последствия. И.В. Давыдовский [28] полагал, что большинство ДО не имеет значения в плане изменения лечебного процесса, с чем категорически нельзя согласиться. По нашим данным, длительность госпитализации с пневмониями при ДО была в среднем на 2.2 дня продолжительнее, существенно не изменен характер лечебных мероприятий был лишь в 26% случаях, а среди 85 умерших от внебольничной пневмонии поздняя и/или неадекватная терапия была обнаружена во всех случаях [35]. Следствие, как и причина, есть всегда, и оно может иметь клинический, социальный, моральный, правовой, экономический и иные ракурсы. В одной из статей [10] центральным аспектом ОВ является ее ненаказуемость. Противоречивость рассуждений очевидна. Автор полагает, что «чем сильнее… различные меры наказании, …тем реже констатируются и анализируется врачебные ошибки, тем чаще они повторяются и тиражируются». И тут же: «Признание и разбор ошибок в медицине - единственный способ предупредить…» их. Очевидно, что обнаружение (констатация факта), а тем более не интимность, а публичность разбора ошибок - это уже вариант (способ) наказания, т. е. воспитания (коррекции поведения) виновного, предел которого, к сожалению, возможен до лишения деятельности (или свободы) врача. Если его нет, то в действиях врача возникает безответственность, что приводит к вседозволенности и нарушению прав пациентов [1]. Выводы 1. Суть деятельности врача заключается в единстве противоположностей с его антиподом - больным (пациентом). Именно достаточность врачебного потенциала в каждом случае познания объекта (антипода), т. е. диагностической, и его преобразования, т. е. лечебно-профилактической работе (третьего не дано) определяют появление ОВ. Иными словами, ОВ - неизбежное явление и всегда итог деятельности врача, т. е. его социального, профессионального и (или) личностного несовершенства. При этом личностный (социально-психологический и культурологический) потенциал врача выполняет функцию генерального регулятора от знака «плюс», т. е. хочу и/или могу понять и познать и/или преобразовать иную и специфическую (больную, страдающую) личность, до знака «минус». Иначе говоря, истина оказывается проста и давно известна. Она имеет непреходящее значение и заключается в тезисе тысячелетней давности, что хороший врач должен быть прежде всего хорошим человеком (личностью) [36-38]. 2. Иные факторы, обозначаемые как организационные, методические, информационные, материально-технические, деонтологические [2, 9] и т. д., выделяемые как самостоятельные, в итоге реализуются лишь через эти два указанных вида врачебной деятельности. Они никак не освобождают врача от ответственности за свои решения и действия, но их роль нельзя не учитывать. Подробнее об этих опосредованных факторах возникновения ошибок врача будет изложено во 2-й части данного сообщения.

About the authors

N. I Maksimov

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education "The Izhevsk State Medical Academy"

Email: maxni@list.ru
doctor of medical sciences, professor, the Head of the Chair of Hospital Therapy of the State Budget Educational Institution of Higher Professional Education "The Izhevsk State Medical Academy" 426034, Izhevsk, Russia

A. S Dimov

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education "The Izhevsk State Medical Academy"

426034, Izhevsk, Russia

References

Supplementary files