СОЦИОЛОГИЯ ВРАЧА: К КРИТИКЕ И ЗАЩИТЕ ПОТЕНЦИАЛА ВРАЧЕВАНИЯ -ОПЫТ ХХ ВЕКА. ЧАСТЬ I. СУБЪЕКТИВНЫЕ ТРУДНОСТИ ИСПОЛНЕНИЯ РОЛИ ВРАЧА (АНАЛИЗ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ИСТОКОВ ПРОБЛЕМЫ ERROLOGIA MEDICA; ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Полный текст

Социология медицинской профессии Суть кредо врача - «Primum non nocere!» (Прежде всего, не вреди!). Я.С. Циммерман [1] Внимание к центральной фигуре в медицине - врачу - было всегда. Но всегда ли оно являлось объективным и научным даже в профессиональной медицинской печати? В силу «травматичности» для общества более заметным («актуальным») оказывался лишь отрицательный аспект врачевания, но и он состоит из двух противных сторон. Субъективная сторона отражена в многочисленных публикациях по врачебным ошибкам или, правильнее, ошибкам врача (ОВ). Проблемы ОВ ежегодно обсуждаются более чем в 6 тыс. публикаций [2]. Однако их анализ показывает, что большинство из них носит узкоспециальный и фактографический характер, они отягощены иллюстративностью, оценки в них сугубо конкретны и нередко касаются отдельных нозологических единиц или синдромов [3, 4]. В результате имеется бесконечный и противоречивый спектр взглядов и позиций, которые обладают лишь одной общностью - в значительной степени страдают субъективизмом при игнорировании методологических (формально-логических и диалектических) законов познания истины. В итоге существует более 60 вариантов определения ВО [5, 6]. Работы с методологической трактовкой встречаются редко и зачастую поражены дефектами гносеологического порядка [7]. Это подтверждают и последние публикации в медицинской литературе [6-10], где авторы, признавая актуальность, противоречивость и нерешенность проблемы, остаются в пределах критического, а не позитивного (конструктивного) ее обсуждения, не приходят к получению новых знаний, что является определяющим для научного исследования. Например, одна из статей [10], несмотря на призыв к разработке «теории врачебных ошибок», в целом представляет собой лишь проповедь (частично правильную) субъективного и умозрительного (бездоказательного, поскольку фактов) характера. Очевидно, необходимость теоретических изысканий является непреложным явлением для любой области знаний, в том числе медицины и ее раздела errologia medica [11]. Объективная сторона. Противоположная сторона (тенденция) в плане защиты роли врача как социальной единицы общества практически отсутствует, что особенно актуально в последние 20 лет. Забота о лечащих врачах, критика системы «отписок в государстве от проблем врача» обнаруживается в единичных публикациях [12-15]. Это объясняется тем, что принципы функционирования медицины в РФ больше подчиняются капиталистической логике [16], и при постоянно растущей стоимости современного здравоохранения [17] эффективность врачебного дела деградирует. К началу XXI века многое из достигнутого в здравоохранении утрачено [18]. В 1990 г. уровень смертности у нас был ниже, чем в Германии, а в 2004 - выше [17, 19]. По расходам на душу населения здравоохранение РФ находится на 75-м месте в мире, а по показателям его эффективности на 130-м [20]. В РФ происходит до 1,3 млрд в год обращений к врачу [17]. Из 8 млн экспертиз качества медицинской помощи в РФ выявлено 4,8 млн нарушений (6 случаях из 10) [16, 21]. Если в середине XX века разрабатывались элементы научной организации деятельности врача [22, 23], то сегодняшняя бюрократия государства и МЗ в этом не нуждаются. Это подтверждается фактом, что до лечебных учреждений доходит 40% финансирования, а 60% направляются на содержание бюрократической системы МЗ РФ [20]. Проведенный хронометраж работы врача в 2013 г. (впервые с 1981 г.) показал, что до 70% его деятельности заключается в написании бумаг (Сайт «Врачи РФ» от 10.12.2013). Таковы лишь некоторые объективные факторы, влияющие на реализацию потенциала врача в обществе. Обе стороны дела будут обсуждены в 1-й и 2-й частях статьи на основе методологического анализа «отрицательного» врачебного опыта ХХ века для выработки, возможно, какой-то определенности и доказанности некоторых ее аспектов. Избранные из них (в 1-й части) излагаются в виде антитезисов. Антитезис 1: о масштабности проблемы врачебных ошибок. Тезис одного из авторов [10], обнаружившего рост числа ОВ, не подтверждается фактами. Результаты 38 исследований ХХ века по качеству диагностики самых распространенных заболеваний (от 36 до 200) показали, что частота ОВ в среднем была в пределах 30-37% (в ряде случаев 44%) [3, 5]. Например, диагнозы направления (при сопоставлении 3242 пар диагнозов терапевтического профиля) не были подтверждены в период госпитализации в 33,6% случаях [24, 25]. Частота ОВ, обнаруженных при вскрытиях, произведенных ведущими патологами страны (Давыдовский И.В., 1928, 1941; Вайль С.С., 1935 и др.), была в основном стабильна и обнаруживалась в первой половине XX века в интервале 13-22%, а далее была примерно на том же уровне в пределах 10-16% (Фикс А.Ф., 1967; Огарков И.Ф., 1966; Леонова В.А. и соавт., 1982; Жук А.Г., 2005 и др.). По данным последнего из указанных авторов, на основании 10 398 вскрытий за 15 лет этот средний показатель составил 10,7% (от 7 до 14,8%) случаев. В частности, в Москве, по данным 4359 аутопсий, диагностические ошибки (ДО) составили 21,6% (Пермяков Н.К.,1991) [4, 5]. Напомним, что профессиональная деятельность врача как частный случай общечеловеческой в познавательном (гносеологическом) плане есть единство противоположностей, т. е. усвоения общетеоретического итога (на определенный исторический момент) всей медицинской науки (свода и абстрагирования опыта всех врачевавших ранее) и одновременно непосредственной каждодневной эмпирической ее части, которая называется распознаванием болезней (диагностикой). По данным опроса судмедэкспертами 2180 респондентов, установлено, что наибольшее число претензий к функции врачей лежит в области диагностики [26]. Ниже обсуждение будет проводиться, основываясь преимущественно на этой части врачебной деятельности. Антитезис 2: о неизбежности ошибок врача. Согласимся, что тезис автора [10] об универсальности понятия «ошибка» предполагает ее методологическую характеристику, что как раз отсутствует в его статье. Ссылаясь на авторитеты, он утверждает, что ОВ - неизбежный спутник врачевания. Следует заметить, что обращение к авторитетам показывает отсутствие собственных аргументов и считается логической ошибкой типа «argumentum ad hominen» [27]. В доказательствах следует исходить из объективных посылок. Объективно ОВ - частный случай профессиональной и общечеловеческой ошибки, а в практическом и теоретическом плане - отражение целого комплекса граней: клинических, гносеологических (логико-диалектических), социально-гигиенических, экономических, судебно-медицинских, патологоанатомических, этических (в том числе деонтологических), психологичеcких и других, включая юридическую сторону дела. Многогранность проблемы и высокая степень ее значения требуют точного и универсального, по сути медико-философского определения, которое не искажалось бы в пользу той или иной позиции, когда один и тот же факт будет считаться врачом несчастным случаем, юристом - ошибкой, а пациентом - преступлением. Исходя из законов диалектики, всякое явление (процесс) представляет собой единство противоположностей. В философии в этом плане есть два предельно широких понятия, каждое из которых предполагает существование своего антипода, а именно - это истина и не истина (или ложь), которую чаще называют ошибкой, реже - заблуждением, иллюзией, фантазий, фальсификацией, что не меняет сути - отсутствия истины. Абстрактной истины нет, истина всегда конкретна - таково одно из основных положений диалектики. Отсюда очевидно, что в каждом конкретном случае истина бывает лишь одна, а ложных (ошибочных, неверных) представлений - бесконечное количество. Но это не означает, что у конкретного больного невозможно установить точный (истинный) диагноз на данный момент времени и пространства, отвечающий требованиям практики (реальности). Таким образом, с методологических позиций ошибка - явление закономерное и как все в мире имеет причины и следствия. Изучение этих связей позволяет раскрыть пути для их превенции (предупреждения). Антитезис 3: о параметрах объективного характера в происхождении ошибок врача. В данном антитезисе обозначим лишь суть проблемы, поскольку ей посвящена целиком 2-я часть данной статьи, где будут изложены структура, характер и оценка значимости этих параметров. В гносеологии (науке о познании) самые широкие понятия - это субъект и объект познания. Это игнорируется как в современных статьях [6, 8-10], так и в прежних публикациях ХХ века. При проведении методологического и клинического анализа 59 отечественных и зарубежных классификаций причин диагностических ошибок (ПДО) обнаружено, что только в 13 из них (Давыдовский И.В.,1928; Комаровский Ю.Т., 1976; Шамарин П.И., 1969 и др.) [3, 5] авторы были приверженцами существования ПДО объективного и субъективного характера. Напротив, абсолютизация значения ПДО субъективного характера имелась в 18 классификациях (Дробнер Л.И., 1938; Даль М.К., 1948, 1949; Демин А.А., 1948; Рейнберг Г.А., 1951; Кондратьев В.Г., 1976; Hegglin R., 1961; Gross R., 1969; Fronescu E., 1970 и др.), а некоторые авторы вообще отрицали существование объективных причин (Петленко В.П. и соавт., 1976; Дзизинский А.А., 1979) на том основании, что в природе «нет ни ошибок, ни истины» [3, 5, 25]. Мы приверженцы последней позиции и считаем, что объективных ПДО врача (!) не может быть по определению. Приводим два доказательства. Во-первых, за прошедшие 100 лет, несмотря на объективно существующие достижения медицинской науки и значительную степень технизации медицины, в целом качество врачебной диагностической деятельности не улучшилось (Поставит В.А., 1991 и др.) [4], что подтверждается данными статистики, приведенными в первом антитезисе, а также отмечено в американской литературе [6]. Это позволило ряду авторов (на основании своих данных и обобщения других исследований) считать, что недостаточная разрешающая способность методов исследования больного - это лишь предпосылки, а абсолютное большинство причин ДО имеют субъективный характер, в основе которых чаще всего находятся недостатки мышления (Фурс Л.Н., 1988; Дзизинский А.А., 1990; Чиссов В.И. и соавт., 2004; Эльштейн Н.В., 2005 и др.) [4]. Например, при анализе почти 4000 и 2500 расхождений диагнозов (Мальцев И.Т., 1959; Кононов А.Г., 1972) были обнаружены ПДО объективного характера лишь в 6,7 и 13,7% случаев соответственно. Следовательно, в остальных случаях имели место субъективные факторы, что особенно заметно в поликлинической практике (Шмурин Р.А., 1991; Поставит В.А., 1991) [4]. Во-вторых, ошибка - это итог мышления, это умозаключение, продукция человеческого мозга, а никак не результат существования болезни, больного или каких-то иных временных или пространственных ситуаций. Это всегда и исключительно вина врача, его интеллектуальной, а затем и физической (в том числе манипуляционной) деятельности. Это вина не в смысле осуждения, а в смысле происхождения ошибки. Рассуждения, начиная с И.В. Давыдовского [28], продолжая Н.В. Эльштейном [2] и их последователями [10], о добросовестности (или халатности), определяющих наличие или отсутствие ОВ - это уже оценка качества деятельности врача, а не факта, т. е. существования его ошибки в виде диагноза или действий, ставших уже самостоятельными и независимыми от врача явлениями и объектами оценки. Иными словами, врач и его продукт не тождественны. Подмена понятий есть логическая ошибка, обозначаемая как «подмена тезиса» (ignoratio elenchii) [27], и она неправомерна для аргументации. Интерпретация деятельности врача допустима с целью понимания его квалификации, а не его ошибки. Теоретически допустимо, как крайние (и редкие практически) варианты, что опытный и добросовестный врач может произвести ошибку, а, неопытный или недобросовестный окажется правым в своих действиях и решениях. Все изложенное выше неизбежно переносит акцент проблемы на субъективную (врачебную) составляющую диагностического процесса. Антитезис 4: о параметрах субъективного характера в происхождения ОВ. В данном вопросе упоминаемые авторы [6, 8-10], как и большинство их предшественников, рассматривают причинность ОВ утилитарно, умозрительно и субъективно, допуская множество произвольностей в их характеристике. Это демонстрируется результатами анализов ПДО [5, 29], представленных чаще патологами и судебными медиками, где они находили: «бедность интуиции» (Давыдовский И.В., 1928; Билибин А.Ф. и соавт., 1973 и др.), «отсутствие вдохновения» (Дробнер Л.И., 1938), «мышление без ассоциаций» или «недисциплинированное» (Мастбаум М.И., 1940; Зальмунин В.С., 1951 и др.), «невнимательность» (Пытель А.Я. и соавт., 1972; Коморовский Ю.Т., 1979; Забусов Ю.Г., 1973 и др.), «поспешность» (Рейнберг Г.А.,1951 и др.), «медлительность, утомляемость, забывчивость» (Franke H., 1977), «невежество» (Шварц М.С., 1935; Эдель Ю.П., 1957 и др.), «незнание» (Эпштейн Т.Д., 1935; Hegglin R. 1961; Эльштейн Н.В., 1975 и др.), «отсутствие опыта» (Громов А.П., 1976; Probst J. et al., 1969 и др.), «небрежность» (Каган М.И. и соавт., 1964; Акопов В.И., 2004 и др.), «склонность к оптимизму или пессимизму» (Franke H., 1977), «себялюбие, тщеславие» (Hegglin R. 1961), «нерешительность, неуверенность в себе», «страх за свою судьбу и авторитет», «самоуверенность, заносчивость, веру в свою непогрешимость» (Краковский Н.И. и соавт., 1959; Громов А.П., 1976; Рокицкий М.Р., 1978 и др.) [5, 29]. Произвольность в оценке причинности покажем на одной из последних работ [10], где автор выделяет важнейшими среди субъективных причин ОВ халатность (недобросовестность, легкомыслие) и заблуждение (ошибка мышления при добросовестном сборе и анализе доступной информации), невежество (недопустимое незнание) и обосновывает их довольно неточными критериями дифференциации. Например, что такое добросовестный (?) сбор и анализ информации? А если он недобросовестный, то заблуждение исчезает? Как понимать, если существует недопустимое, то, следовательно, возможно и допустимое (?) незнание у врача? При этом он считает «халатность и невежество» - виновными действиями, но несовместимыми с наказанием, что заявлено в названии его статьи. Халатность им трактуется, как «ненамеренное неправильное действие». Но, во-первых, ненамеренность (т. е. неосознанность, иначе бессознательность) очень странный термин вообще для целенаправленной деятельности, а во-вторых, если утверждается, что «врачебная ошибка и ошибка по халатности не тождественны», то тогда чъя же эта халатность, больного? Наконец, разве суть явления - ошибка - изменится в результате ее переименования? В целом он солидарен с Н.В. Эльштейном [2], цитируя его позицию: «Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия». К этому алогизму мы вернемся позже (антитезис 5), а сейчас обратимся к фактической стороне дела. Крупнейшие авторитеты клинической медицины (Боткин С.П., 1950; Глинчиков В.И., 1930; Ланг Г.Ф., 1930; Василенко В.Х., 1964; Hegglin R., 1961 и др.) утверждали, что, чем опытнее врач, тем более внимания он уделяет анамнезу, информационную значимость которого R. Hegglin оценивал в 50%, а И.А. Кассирский в 70%. Экспертным путем дефекты анамнеза обнаруживались как ПДО в 15,5-50% (Эльштейн Н.В., 1967; Демидов Г.И. и соавт., 1977; Шестаков В.П., 1979) [5]. Недостаточное клинико-инструментальное обследование больных, по данным разных авторов, приводило к ДО в 17-60% на догоспитальном этапе (Мальцев Т.И., 1959; Гомельская Г.Л., 1964; Зимовский Б.Ф. и соавт., 1966; Бат-Очир Д., 1972 и др.) и в 19,7-40% случаях в стационарных условиях (Панкова Т.А., 1954; Лихачев А.А. и соавт., 1965; Хмельницкий О.В., 1970; Забусов Ю.Г., 1973), а выполнить эти исследования имелась возможность в 76,4-93,4% случаев (Зуфаров Т.З.,1967; Покровская Л.Н. и соавт.,1980) [5]. Следует напомнить, что в гносеологии каждый акт, как и диагностический, представлен двумя ступенями: «чувственной», эмпирической (получения информации) и «абстрактной» (обработка, осмысление, оценка и обобщение информации), что отсутствует в значительном числе рассмотренных выше классификаций ПДО [3, 24] и часто упускается в конкретных исследованиях. В целом нами в ходе анализа 601 случая ДО были обнаружены субъективные (профессиональные) ПДО в 562 (93,5%) из них. Подобных дефектов диагностического процесса, приведших к ОВ, было от 1 до 11 (в среднем 3,99) в каждом случае ДО, что в сумме составило 2242 дефекта. На этапе получения информации число дефектов (как результат профессионального несовершенства врача) составило 1154 (51,5%) случая, а на этапе «абстрактного» мышления, как результата несовершенного использования полученной информации, - 1088 (48,5%) случаев. По числу дефектов на первом месте оказалась неправильная трактовка анамнестических данных (704 из 2242; 31,4% случаев), на втором - недостаточное использование лабораторно-инструментальных методов диагностики, часто отказ от методов недефицитного характера (439 дефектов; 19,6%), на третьем - неполнота анамнеза (297 дефектов; 13,2%). Доля дефектов в получении и оценке анамнеза составила 44%, физикальных данных - 15,8%, лабораторно-инструментальных и специальных данных - 39,5% [24, 30]. Непрофессиональные же качества врача Б. Шоу оценивал так: «Исходя из того что врачи обыкновенные люди, а не чародеи … на одном конце шкалы помещается небольшой процент высокоодаренных личностей, а на другом - небольшой процент убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями находится основной массив докторов (тоже, разумеется, посильнее и послабее с концов) …» [31]. Антитезис 5: о сущности (и дефиниции) врачебной ошибки как частного явления (понятия) «ошибка». Автор статьи [10] излагает свою версию определения ВО, которая точно копирует таковое, данное еще в 1928 г. академиком И.В. Давыдовским [28]: «Врачебные ошибки - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении других умышленных преступных действий - небрежности и халатности, а также невежества». У автора это дополняется еще и априорной индульгенцией: «…невиновное действие, не имеющее состава преступления». В указанном тезисе имеется множество ошибок логического плана. Среди них самая существенная заключается в том, что эта наиболее упоминаемая и цитируемая формулировка в принципе не содержит определения ошибки. В нем сам факт ошибки как явление (и понятие «ошибка») подменяется и отождествляется с причиной, ее вызвавшей, а именно с «заблуждением врача». Такая подмена понятий есть также одна из форм логических ошибок [27], кроме того, причина и следствие в принципе не могут быть идентичными явлениями. Далее по законам логики определение неизвестного понятия должно даваться через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное», т. е. с помощью «добросовестного заблуждения». Категория «добросовестное заблуждение» - больше этическая, а посему трудно определяемая и также требует расшифровки. Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения, которое в логике обозначается как «то же через то же» [27], так как «ошибка» и «заблуждение» варианты одного явления - отсутствия истинности. И, наконец, по законам логики позитивные умозаключения не могут строиться на отрицательных посылках, в данном случае - «в исключении…. небрежности и халатности, а также невежества». При такой логике, когда происходит отождествление самой ошибки и ее причины, возможно значительное разнообразие ее вариантов. Наш анализ 59 классификаций ПДО [3, 5, 24], опубликованных в ХХ веке, обнаружил таковых причин от 2 («невидение и неведение врача») до 200 [32], т. е. при таком подходе возможно и 200 видов определения ОВ. А логично ли квалифицировать ошибку по критерию ее следствия? По законам логики, чтобы стать определенной, а не двусмысленной, дефиниция должна использовать существенные признаки, излагаемые в определении. Н.В. Эльштейн [2] находил, что «определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем». Такая сугубо субъективная система создания различных видов ВО - плохих и хороших, наказуемых или нет, добросовестных или неумышленных - бесконечна по своим возможностям и не отвечает научному (объективному) подходу. Так, автор [10] указывает наличие ошибки медицинской и врачебной, причем различие видит в том, что первая наказуема, а вторая нет. Это можно принять в той части, что последняя лишь составная часть первой. Но это означает, что следствие определяет (и отождествляется) с сущностью ошибки. Алогизм здесь состоит в том, что по числу вариантов следствий возникает и число вариантов сущности ошибки, которая как факт в действительности всегда одна и либо она есть, либо ее нет. Далее, рассмотрим критерий «невозможность предусмотреть последствия». Очевидно, что в профессиональные обязанности врача (как и водителя автобуса, пилота самолета, капитана корабля и т.п.) в принципе входит умение прогнозировать свои действия, отслеживать получение положительного и отрицательного результата, а также знать последствия и осложнения всех манипуляций и лекарств, для чего существует многочисленная, в том числе справочная литература. А если врачом своевременно реализуется возможность «предусмотреть», то у него своевременно появляется и возможность «предотвратить» ненужные последствия. Таким образом, подобный аргумент абсурден. Вообще термин «врачебная ошибка» у авторов [6, 9, 10] изначально и априорно ассоциируется с «невинностью» и «невиновностью» и является неоправданной и заранее выданной индульгенцией врачу. Исходя из законов философии, вытекает следующая дефиниция врачебной (диагностической) ошибки. Диагностическая ошибка - это такая мысль врача, такое его заключение о сущности болезни, которое не соответствует действительности, реальности, практике, т. е. не истинно, ложно. Поскольку вся врачебная деятельность укладывается в два предельно широких вида: распознавание (диагностику) заболеваний и преобразование их, т. е. профилактику и терапию, то по тому же философскому принципу (вне зависимости от истинности диагноза) следует сформулировать и определение «лечебной ошибки» (правильнее - ошибки в лечении). Лечебная ошибка - это такие действия (в том числе и бездействие) врача, которые не соответствуют действительным, реальным процессам у больного, на которые они направлены. Таким образом, врачебная ошибка эта такая мысль и/или действия врача, которые не соответствуют действительности [33]. Антитезис 6: об ошибке врача в аспекте понимания ее следствия как пути превенции. Не подлежит обсуждению и справедливая мысль [10] о необходимости разбора ОВ. Уже давно установлено, что отсутствие гласного разбора каждой ошибки является одной из важнейших причин упорного их существования (Давыдовский И.В., 1941; Вайль С.С., 1948; 1961; 1969; Шестаков В.П., 1978) [5]. И дело не в субъективном мнении исследователей, а в объективной необходимости, доказательством которой служит иное. Известно, что в любой области знания и деятельности (науке, культуре политике, социологии) незнание прежнего опыта (позитивного и негативного), его игнорирование, т. е. отсутствие исторического подхода, приводит к повторению, вновь открытию старого. Поэтому альтернативы анализу ошибок нет. Прошлое всегда и везде учит будущее. Эта философская мысль непреложна и является абсолютной истиной. Другое дело, как это воспринимается на практике. Публичный разбор ошибок - самое слабое место в здравоохранении и в СССР, и тем более сейчас, когда в связи с либерализацией общества (и врачей) анализ ошибок вообще сведен на нет. Несмотря на системность, клиническую и социальную значимость этого явления, в России вообще нет статистики (регистра) ОВ [6, 34]. Что касается иных сторон этого дела, таких как «эмоциональные» страдания врачей при анализе ошибок или, наоборот, забота о корпоративной этике врачей, то с позиции обеспечения квалификации врачебного сообщества и, следовательно, здоровья и сохранения нации, это вопросы не для обсуждения. ОВ можно оценивать, как имеющую, так и не имеющую последствия. И.В. Давыдовский [28] полагал, что большинство ДО не имеет значения в плане изменения лечебного процесса, с чем категорически нельзя согласиться. По нашим данным, длительность госпитализации с пневмониями при ДО была в среднем на 2.2 дня продолжительнее, существенно не изменен характер лечебных мероприятий был лишь в 26% случаях, а среди 85 умерших от внебольничной пневмонии поздняя и/или неадекватная терапия была обнаружена во всех случаях [35]. Следствие, как и причина, есть всегда, и оно может иметь клинический, социальный, моральный, правовой, экономический и иные ракурсы. В одной из статей [10] центральным аспектом ОВ является ее ненаказуемость. Противоречивость рассуждений очевидна. Автор полагает, что «чем сильнее… различные меры наказании, …тем реже констатируются и анализируется врачебные ошибки, тем чаще они повторяются и тиражируются». И тут же: «Признание и разбор ошибок в медицине - единственный способ предупредить…» их. Очевидно, что обнаружение (констатация факта), а тем более не интимность, а публичность разбора ошибок - это уже вариант (способ) наказания, т. е. воспитания (коррекции поведения) виновного, предел которого, к сожалению, возможен до лишения деятельности (или свободы) врача. Если его нет, то в действиях врача возникает безответственность, что приводит к вседозволенности и нарушению прав пациентов [1]. Выводы 1. Суть деятельности врача заключается в единстве противоположностей с его антиподом - больным (пациентом). Именно достаточность врачебного потенциала в каждом случае познания объекта (антипода), т. е. диагностической, и его преобразования, т. е. лечебно-профилактической работе (третьего не дано) определяют появление ОВ. Иными словами, ОВ - неизбежное явление и всегда итог деятельности врача, т. е. его социального, профессионального и (или) личностного несовершенства. При этом личностный (социально-психологический и культурологический) потенциал врача выполняет функцию генерального регулятора от знака «плюс», т. е. хочу и/или могу понять и познать и/или преобразовать иную и специфическую (больную, страдающую) личность, до знака «минус». Иначе говоря, истина оказывается проста и давно известна. Она имеет непреходящее значение и заключается в тезисе тысячелетней давности, что хороший врач должен быть прежде всего хорошим человеком (личностью) [36-38]. 2. Иные факторы, обозначаемые как организационные, методические, информационные, материально-технические, деонтологические [2, 9] и т. д., выделяемые как самостоятельные, в итоге реализуются лишь через эти два указанных вида врачебной деятельности. Они никак не освобождают врача от ответственности за свои решения и действия, но их роль нельзя не учитывать. Подробнее об этих опосредованных факторах возникновения ошибок врача будет изложено во 2-й части данного сообщения.

Об авторах

Николай Иванович Максимов

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Email: maxni@list.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» 426034, г. Ижевск

А. С Димов

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

426034, г. Ижевск

Список литературы

Дополнительные файлы