КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ В ОЦЕНКАХ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ

Полный текст

Медико-социологические исследования Одним из главных направлений реформирования здравоохранения и решения широкого круга медико-социальных задач является переход от более затратного лечения в стационаре к оказанию медицинской помощи (МП) в амбулаторно-поликлиническом звене. При этом важнейшей целью реорганизации медицинского обслуживания является степень удовлетворённости широких слоев населения доступной и качественной первичной медико-санитарной помощью [1]. При оценке качества медицинской помощи ВОЗ рекомендует учитывать соблюдение медицинских технологий, оптимальность использования ресурсов, предупреждение риска травм и прогрессирования заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворённость пациента медицинским обслуживанием [2, 3]. Цель исследования заключалась в анализе оценки удовлетворённости населения г. Москвы качеством и доступностью МП в амбулаторно-поликлиническом звене в процессе реформирования отрасли. Вопросы доступности и качества МП всегда являлись приоритетными для граждан страны и медицинских работников. Законом установлена трёхуровневая система контроля качества и безопасности медицинской деятельности, устанавливающая пределы ответственности органов управления здравоохранением (государственный контроль), собственников медицинских организаций (ведомственный контроль) и самих медицинских организаций (внутренний контроль). Материалы и методы Кроме профессионального контроля организации МП, важно представлять оценку её доступности и качества самими потребителями услуг, в связи с чем проведено медико-социологическое исследование на принципах анонимности среди пациентов 9 поликлиник г. Москвы с помощью анкет, содержавших 28 вопросов. Было роздано 2700 анкет, возвращено 1737 (64,3%). В опросе участвовали 1088 (62,6%) женщин и 649 (37,4%) мужчин, из них рабочих и служащих - 684 (39,4%), учащихся и студентов - 131 (7,5%), пенсионеров - 679 (39,1%), временно неработающих граждан - 243 (14%). В этих же поликлиниках анонимный опрос, касающийся их профессиональной деятельности, был проведён среди 203 врачей. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Statistica 6.0. Результаты исследования Наличие хронических заболеваний отметили 46,3% респондентов, их отсутствие - 36,8%, затруднились ответить - 16,9%. Известно, что уровень организации МП в значительной мере определяет оптимизм населения в оценке своего здоровья. В 70-80% случаев обнаруживается высокая степень соответствия самооценки и объективного состояния здоровья по данным медицинских карт [3]. Оценили состояние своего здоровья как хорошее 24,9%, как удовлетворительное - 44,4%. При этом суммарная доля тех, кто в целом позитивно оценивает своё здоровье, заметно превышает долю тех, кто оценивает его как неудовлетворительное (69,3 и 10,6% соответственно; р ≤ 0,01). В целом мужчины настроены более оптимистично, чем женщины (р ≤ 0,05). Так, среди мужчин только 12,6% оценили свое здоровье как неудовлетворительное, тогда как у женщин этот показатель составил 27,8% (р ≤ 0,05). Примерно в такой же пропорции мужчины дали более позитивную самооценку здоровья (р ≤ 0,05). Именно с такой завышенной оценкой своего здоровья, явно не совпадающей с реальными статистическими данными, некоторые авторы связывают одну из причин ранней смертности мужчин в России [4]. В табл. 1 обращает на себя внимание высокий уровень удовлетворённости (90,8%) пациентов всех социальных групп качеством скорой медицинской помощи (СМП): оперативностью решения лечебно-диагностических и организационных вопросов, их эффективностью. Отрицательно отозвались об оказанной скорой медицинской помощи лишь 4,7% респондентов, затруднились с ответом 4,5%. Удовлетворённость населения качеством медицинского обслуживания в поликлиниках и стационарах достигнута примерно в половине случаев (53,2 и 58,9%), соответственно, хотя имелись внутригрупповые различия (см. табл. 1). Наиболее высокую степень доверия медицинскому обслуживанию в поликлинике и стационаре высказали пенсионеры, что видно по числу выставленных ими удовлетворительных и неудовлетворительных оценок. Работу стационаров и СМП при всех имеющихся различиях показателей (р ≤ 0,05) все социальные категории респондентов оценивают примерно одинаково и в позитивном ключе. Наибольшее число претензий к качеству работы амбулаторно-поликлинического звена выразили люди трудоспособного возраста, что подтверждают и другие исследования. При этом больничная МП характеризуется как наиболее качественная и результативная [2]. Среди респондентов, не определившихся с оценкой качества различных видов МП, крайние позиции заняли учащиеся, студенты и пенсионеры, что, вероятно, соответствует их разному жизненному опыту. Фактор «жизненного опыта» проявился у пенсионеров и в виде практически двухвариантного ответа по поводу качества оказания медицинских услуг с весьма низкой долей людей, затруднившихся с ответом. Еще 10-15 лет назад результаты опроса пациентов заметно отличались, особенно в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург), где доля негативных отзывов о качестве МП достигала 59-72%, а положительных - всего 20-22% [3]. Однако в последние 3-4 года и в этих городах динамика удовлетворённости населения качеством МП имеет явную тенденцию к росту: в Москве - до 73,8 и даже 96,5%, в Санкт-Петербурге - до 88,3-92,5%, в Омске - до 65,4% . Наиболее высокие показатели неудовлетворённости АПП (75,4%), СП (59,1%) и СМП (52,2%) зафиксированы в Хабаровске [6]. В целом в стране в 2014 г. результатами медицинского обслуживания были удовлетворены 78% пациентов, а доля отмечавших низкую результативность лечебно-диагностических назначений сократилась, по сравнению с предыдущим годом, в среднем на 19,5%. При этом доступность АПП позитивно оценили 79,2% респондентов, негативно - 20,8% [7]. В Великобритании, где тоже высока доля общественных ресурсов в здравоохранении, удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи примерно соответствует российскому уровню (42 и 43%, соответственно). В Канаде, где, как и в России, система ОМС охватывает всё население страны и управляется централизованно, удовлетворённость качеством и доступностью медицинской помощи заметно выше (52 и 57%, соответственно). В США, несмотря на развитость высокотехнологичной медицинской помощи, удовлетворённость высказывают только 25% жителей по поводу её доступности и 48% - по поводу качества [8, 9]. Проведённый нами опрос граждан относительно имеющихся материальных возможностей для оплаты медицинских услуг выявил сравнительно небольшую долю платёжеспособных граждан: 9,4% против 56,2% с низким материальным достатком. Большинство (76,8%) опрошенных к переходу на платные формы медицинского обслуживания отнеслись негативно, особенно в группе пенсионеров (86,8%); 32,8% респондентов выразили готовность к неформальной оплате отдельных видов медицинских услуг/врачей в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Тем не менее, несмотря на фактически повсеместную практику оплаты медицинских услуг в разной форме и в разных объёмах, абсолютное большинство опрошенных (93,2%) оценили её отрицательно. Важно, что несмотря на наличие рынка предоставления медицинских услуг в частных медицинских учреждениях, качество лечения за плату в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения все респонденты оценивают несравнимо выше (в среднем 3,6:1). Из отдельных видов платной МП самыми востребованными оказались услуги врачей-оториноларингологов (37%), неврологов (31%), офтальмологов (30%), педиатров (28%), акушеров-гинекологов (14%) и различных лабораторно-инструментальных диагностических служб (26%). При оценке качества оказания различных видов МП (табл. 2) очевидна удовлетворённость респондентов уровнем квалификации медицинских кадров, наличием постоянного врача и сложившимся доверием к его действиям, результативностью лечебно-диагностических действий, особенно в дневных стационарах (68,9%), больницах (73,7%) и при оказании скорой медицинской помощи (76,5%). При сравнительно одинаковом уровне материально-технической оснащённости во всех типах учреждений (63,2-69,3%), профессиональная подготовленность медицинского персонала и качество лечения в стационаре были оценены респондентами значительно выше, чем в поликлиниках в целом. Весьма негативно высказались пациенты в отношении доступности в поликлиниках врачей-специалистов (77,5%), диагностических служб (76,2%) и стационара одного дня (88,4%), отмечены проблемы с госпитализацией (67,6%). Независимо от возраста высоко оценена респондентами система электронной записи на приём к врачу (62,3-77,4%). Уровень недовольства пациентов наличием больших очередей на приём к врачу в стране примерно одинаков (31-53%) [2, 5]. Наибольшее время ожидания приёма отмечалось у оториноларингологов (6,3 дня), акушеров-гинекологов (3,2 дня), офтальмологов (2 дня) [10]. При оценке продолжительности ожидания приёма у врачей-терапевтов и специалистов отмечено уменьшение численности пациентов, сумевших попасть на приём в тот же день (37,5%) или в течение 1-3 дней (10%) [2, 7]. Несмотря на негативную оценку сроков ожидания приёма врача, в Москве при формировании пациентами предложений по совершенствованию работы поликлиник в качестве основных были выдвинуты другие, касающиеся увеличения числа узких специалистов (40,2%) и нормы времени приема врача (32,1%) [1]. Это подтверждают и другие авторы, считающие главной задачей усовершенствования организации МП не столько сокращение времени ожидания приема врача (18,1%), сколько расширение доступа к узкопрофильным специалистам (92,1%) [10, 11]. Сравнительно низкую эффективность МП многие пациенты связывают с низким уровнем квалификации врачей, на что указывают 71,7% респондентов в Хабаровске, 58% в Москве, 51,9% в Омске, 48% в Санкт-Петербурге, 43,3% в Самаре, 42% в Вологде [5, 6, 12]. Вместе с тем в 2014 г., по сравнению с предыдущим годом, в среднем на 19,5% уменьшилась доля пациентов, отмечавших низкую результативность лечебно-диагностических назначений [7]. Анализ обращаемости населения в течение всей жизни за различными видами МП выявил абсолютную превалентность амбулаторно-поликлинических учреждений (72,7%; р ≤ 0,005). Они оказались самыми востребованными во всех социальных группах населения. Доля обращений за СМП и СП была одинаковой как структурно в соответствующих группах обследованных, так и по уровню средних показателей (14,8-15,7%). Кроме пациентов в социологическом опросе участвовали 203 врача поликлиник с целью самооценки результатов собственной деятельности и выявления имеющихся на их взгляд проблем, затрагивающих профессиональную деятельность (табл. 3). В табл. 3 обращает на себя внимание единодушие врачей в необходимости повышения зарплаты и увеличения типовых отраслевых норм времени приёма одного пациента, снижения интенсивности труда медицинского персонала и сокращения части учётных форм медицинской документации с целью высвобождения времени и внимания врача, выделенного для конкретного пациента. Дефекты в оформлении медицинской документации сопряжены с финансовыми санкциями к медицинскому учреждению и, соответственно, к врачу, вследствие чего это звено в практике врача представляется, к сожалению, часто более важным, чем сам пациент. Решением этих вопросов мог бы стать единый нормативно-правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, исключение из них менее значимых форм с передачей под ответственное ведение среднего медицинского персонала, как в развитых странах. В среднем на работу с документами врач тратит 59% рабочего времени, на непосредственное взаимодействие с пациентом и постановку диагноза - 42% [5]. Среди основных мотивирующих факторов в работе наиболее часто врачи указывают достойную оплату труда (43,8-90%), удовлетворённость результатами работы (65,4%) и хороший коллектив (36,2%) [13]. Удовлетворены своей заработной платой в государственных организациях 46% врачей, в ведомственных - 42%, в частных - 28% [5, 13, 14]. Как новое явление абсолютное большинство врачей в качестве профессиональной проблемы называют и неуважительное отношение пациентов к медицинскому персоналу, что свидетельствует о значительной утрате доверия во взаимоотношениях пациентов и врачей. Ранее распространенные патерналистская и совещательная модели взаимоотношений в настоящее время нередко уступают место конфликтности и конфронтации медицинского персонала и пациентов, попыткам последних более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, что не может не сказываться на взаимопонимании сторон. Жалобы пациентов чаще связаны не с качеством МП, а с отсутствием сострадания и формализмом медперсонала. По мнению Л.И. Геращенко и А.В. Крещик [15], кризисная ситуация в системе отношений врач-пациент, рост претензий к врачу трансформируются в конфронтацию врач-общество и приобретает институциональный характер. Главными среди институциональных факторов, влияющих на формирование синдрома профессионального выгорания, являются падение престижа профессии и низкая оплата труда. В другом исследовании результаты своей работы положительно оценили 65,4% врачей стационаров, однако полную удовлетворённость отметили только 5,4% врачей, причём значимость этого фактора в мотивации врачебной деятельности оценили как наиболее существенную [13]. При изучении удовлетворённости врачей результатами своей работы следует принимать во внимание конкретные условия труда, уровень заработной платы, особенности функционирования медицинских организаций различных форм собственности. Так, врачи государственных и ведомственных ЛПУ в целом меньше удовлетворены своим трудом по сравнению с врачами частных медицинских организаций (56, 58 и 67% соответственно). Анализ же удовлетворённости врачей заработной платой показал, что в частных медицинских организациях полностью ею довольны 71% врачей, в ведомственных - 22%, в государственных - 11% [14]. По мнению опрошенных нами врачей более старшего возраста со стажем работы свыше 5 лет (68,1%), значительное число приемов пациентов в смену (до 30-35) неблагоприятно сказываются на психологических реакциях и физической усталости. Из молодых врачей признаки утомления к концу рабочего дня ощущают 31,9% (см. табл. 3). Весьма симптоматичным и настораживающим в нынешних условиях является желание половины врачей сменить профессию, более выраженное у молодых специалистов. Разочарование, неоправдавшиеся ожидания от профессиональной деятельности врача могут быть следствием накопления негативных социально-экономических и психологических факторов, низкой оплаты труда, ухудшением условий труда (материально-технического оснащения учреждений здравоохранения, организации деятельности медицинского работника, увеличения объёма работы и её усложнения), обесцениванием образа врача в массовом сознании, что лишает медицинских работников профессиональной перспективы, понуждает к смене профессии [15]. Качество выполняемой работы и молодые (85,3%), и более взрослые (76,4%) врачи оценили примерно одинаково и довольно высоко. В оценке же удовлетворённости результатами собственной работы более самокритичными оказались опытные врачи - как в признании полной удовлетворённости эффективностью лечебно-диагностических назначений, так и в её отсутствии (см. табл. 3). Заключение Исследование показало, что на фоне очевидных положительных сдвигов в ресурсном обеспечении государственных медицинских учреждений, внедрения новых технологий диагностики, лечения, реабилитации и профилактики удалось реализовать технологически насыщенную, ориентированную на пациента программу модернизации системы здравоохранения. Это нашло отражение в заметном росте позитивных откликов населения об уровне оснащённости высокотехнологичным оборудованием, обновлении материально-технической базы медицинских организаций. Важным и весьма показательным результатом медико-социологического исследования стала удовлетворённость населения уровнем квалификации медицинских кадров и результативностью лечебно-диагностических действий в амбулаторно-поликлиническом звене, в больницах и при оказании СМП. К положительным результатам проводимой модернизации здравоохранения относят респонденты и внедрение Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Хотелось бы отметить, что развитие информационных ресурсов, кроме цели создания единого электронного информационного пространства, объединяющего все звенья оказания МП, должно сопровождаться и целенаправленным информированием пациентов об их правах и перечне услуг, предоставляемых в рамках ОМС, на что справедливо указывают авторы [2, 10]. К негативным сторонам реорганизации здравоохранения можно отнести проблемы, связанные с доступностью предоставляемых в первичном звене медицинских услуг в виде очередей на приём к врачу-терапевту и специалистам, в лабораторно-диагностические службы, дневные стационары, заметного удлинения маршрута к месту получения медицинских услуг для большинства пациентов, прикреплённых к филиалам. В ином же смысле доступность как сама возможность обследования с помощью дорогостоящего современного оборудования оценивается пациентами исключительно положительно. Так, территориальная доступность оказалась важной только для 38% респондентов, большая же часть населения (55%) готова пренебречь ею ради улучшения качества МП [7]. Кроме территориальной, в числе наиболее важных для населения рассматривают проблему материальной доступности. Ясно, что уровень развития здравоохранения определяется объёмом его финансирования, и проводимую реорганизацию отечественного здравоохранения следует рассматривать как прямое следствие сокращения целевых государственных расходов, ограничений государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП. С другой стороны, результаты настоящего исследования свидетельствуют, что существенным ограничителем доступа к различным видам МП, адекватным возникающим потребностям, является неготовность всех социальных групп населения, в том числе и материально обеспеченных, к восполнению их недостатка за счёт платных услуг. Качество оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения респонденты всех групп оценивают несравнимо выше. Вызывают нарекания пациентов ограничения на получение бесплатных рецептов. В передовые выдвинулись вопросы низкой укомплектованности АПУ медицинскими кадрами, причём нехватка среднего медицинского персонала грозит перерасти в одну из наиболее значимых проблем. Весьма симптоматичным и настораживающим в нынешних условиях является желание у половины врачей сменить профессию, более выраженное у молодых специалистов. В качестве главных факторов, подталкивающих к подобному решению, врачи называют низкую заработную плату, укороченные нормы времени приёма пациентов, высокую интенсивность труда медицинского персонала и большое количество учётных форм медицинской документации. В немалой степени это происходит на фоне заметной утраты авторитета профессий медицинских работников, что явствует из высказываний пациентов, самих врачей и медицинских сестер. Одним из действенных шагов, способных изменить ситуацию, могло бы стать совершенствование системы ОМС с формированием тарифов, обеспечивающих возмещение реальных затрат ЛПУ на медицинские услуги и увеличение оплаты труда медицинскому персоналу. Формирующийся дефицит медицинских работников, уход квалифицированных кадров из государственных учреждений здравоохранения - важный фактор и признак ослабления государственного здравоохранения. Следует не допустить такого развития процесса, когда он стал бы неуправляемым, необратимым. Результаты проведённого исследования позволили выделить два варианта проблем в системе столичного здравоохранения, часть из которых обусловлена объективными причинами, и воздействие на них весьма ограничено или затруднено (объёмы финансирования государственных медицинских учреждений, дефицит медицинских кадров первичного звена здравоохранения, широкомасштабное внедрение порядков и федеральных стандартов оказания МП, регулирование медико-демографических процессов). Другая часть проблем связана с несовершенной организацией работы медицинских учреждений, их укомплектованностью, структурной диспропорцией сети учреждений первичной медико-санитарной помощи и госпитального звена и др. Именно на этой части проблем, доступных регулированию, должны быть сфокусированы стратегические планы совершенствования системы московского здравоохранения, обеспечивающие доступную и качественную медицинскую помощь населению.

Об авторах

Ислам Якубович Таджиев

ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: tadi321@mail.ru
доктор мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы 115184, г. Москва

А. В Белостоцкий

ГКУ «Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы»

115280, г. Москва

С. С Бударин

ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

115184, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы