THE SYSTEM OF MANDATORY MEDICAL INSURANCE ACCORDING APPRAISALS OF PATIENTS

Full Text

Медико-социологические исследования В 2018 г. исполняется 25 лет с того момента, как граждане Российской Федерации получают медицинскую помощь в основном по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Система ОМС была создана в нашей стране для реализации конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, так как бюджетное финансирование здравоохранения не обеспечивало государственные обязательства перед населением в достаточном объеме. Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» и «Правила обязательного медицинского страхования», утвержденные в 1993 г., впервые нормативно закрепили права граждан при получении медицинской помощи, начиная с права выбора медицинской организации и врача и заканчивая правом на приглашение священнослужителя [1-3]. С принятием в 2010 г. нового закона о медицинском страховании у граждан появилась возможность выбора страховой медицинской организации (СМО) [4]. Однако, по мнению Н.А. Кравченко и соавт., действующая система ОМС не создает условий для обеспечения баланса интересов всех заинтересованных сторон (государства, населения, медицинских организаций и работников, страховщиков). Для обеспечения такого баланса авторы предлагают определенные критерии его достижения для каждого участника системы ОМС. В том числе для населения предлагаются: рост удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, снижение потерь времени и расходов семейного бюджета на медицинскую помощь [5]. В то же время научный анализ развития системы медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях с точки зрения граждан является важным элементом реализации социальной политики государства. Безопасность граждан и членов их семей в особой степени зависит от системы здравоохранения, и знания о её возможностях являются одной из основ получения своевременной бесплатной медицинской помощи. В течение четверти века сотрудники фондов ОМС и страховых медицинских организаций проводят среди застрахованных работу по разъяснению и соблюдению этих прав. Однако, как ни странно, в средствах массовой информации постоянно обсуждается тема о недостаточной информированности населения о системе ОМС, о программе государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, о правах пациентов в системе здравоохранения и т.д. При этом в научных публикациях основное внимание уделяется вопросам удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи. Обращаемость граждан в различные инстанции по вопросам оказания медицинской помощи, полученной по программам ОМС, используется в качестве инструмента для подготовки управленческих решений [6, 7]. Изучению информированности населения о системе ОМС посвящено минимальное количество работ [8, 9]. Целью данного исследования явилось изучение информированности жителей Московской области о системе ОМС и реализации некоторых их прав. Материалы и методы Изучение мнения граждан о системе ОМС проводилось дважды: в сентябре 2013 года и сентябре - октябре 2017 г. Исследование проводилось в 2013 г. в 5 муниципальных образованиях и в 2017 г. в 4 муниципальных образованиях Московской области. Социологический опрос проходил в виде анкетирования в соответствии с общепринятыми методиками [10, 11]. Мнение населения в обоих случаях изучалось с помощью одной и той же специально разработанной авторами анкеты, содержавшей 7 вопросов, предусматривающих закрытый перечень ответов. Вопросы были направлены на выяснение уровня осведомленности населения о наличии и деятельности субъектов системы ОМС, а также реализации прав граждан в свете изменившегося законодательства, регулирующего медицинское страхование. Для повышения гарантий осведомленности респондентов о системе ОМС опрос проводился среди посетителей амбулаторно-поликлинических учреждений. Всего было получено в 2013 г. 584 и в 2017 г. 709 заполненных анкет, что обеспечивает достоверность результатов не менее чем в 99,73% случаев (коэффициент доверия t=3) с предельной ошибкой выборки ±5%. Часть респондентов ответила не на все вопросы анкеты. Кроме того, при ответе на вопрос об организациях, в которые респонденты обращались при возникновении проблем с получением медицинской помощи, можно было использовать более одного варианта ответа. Всвязи с этим сумма процентов распределения ответов не всегда составляла 100%. Статистический анализ данных проводился с использованием статистических программ GraphPad QuickСalcs (https://www.graphpad.com/quickcalcs). Для анализа использовался статистический метод: t-критерий Стьюдента; Достоверными считались различия при уровне значимости p<0,05. Характеристика респондентов с точки зрения их демографических, профессиональных и социальных особенностей не изучалась, так как эти признаки для целей данного исследования не являлись определяющими. Результаты исследования С целью изучения информированности населения о субъектах ОМС в анкете были предусмотрены первые два вопроса. Как видно из табл. 1, в подавляющем большинстве респонденты знали, в какой СМО они застрахованы. Их доля возросла с 91,3% до 92%. При этом за прошедшие 4 года доля респондентов, давших отрицательный ответ, снизилась, однако оставалась достаточно высокой (7,6%) с учетом того, что респондентами являлись пациенты, предъявлявшие свой полис ОМС при обращении в медицинскую организацию. В 2017 г. 3 (0,4%) респондента по непонятным причинам не ответили на этот вопрос. Выявленные различия в распределении долей ответов отражают тенденцию улучшения информированности граждан, однако не являются статистически значимыми (р>0,05). Особого внимания заслуживает ответ на второй вопрос анкеты (табл. 2). В соответствии с действующим законодательством основным контрагентом пациентов в системе ОМС являются СМО. Фонды, особенно Федеральный фонд ОМС, не работают напрямую с гражданами. Одной из основных задач фондов ОМС является организация работы по обеспечению застрахованных бесплатной медицинской помощью по программам ОМС, о содержании которых население до сих пор мало информировано в силу сохранения патерналистской политики государства и иждивенческого отношения к системе здравоохранения со стороны граждан. Тем не менее за прошедшие 4 года число информированных о существовании фондов ОМС существенно возросло и составило 84,6% от числа респондентов в 2017 г, что на 13,7 процентных пункта больше, чем в 2013 г. Различия распределения долей ответов являются статистически значимыми (р<0,001). Таким образом, доля пациентов, знающих о существовании фонда ОМС, расчетно увеличивалась с момента создания системы ОМС в 1993 г. (когда этот показатель был равен нулю) по 2013 г. на 3,376 процентных пункта в год, а с 2013 г. по 2017 г. - на 3,425. Однако по-прежнему число положительно ответивших на данный вопрос респондентов остается меньше числа информированных о СМО. Следующие три вопроса были связаны с изучением оценки гражданами реализации их прав на свободу выбора в системе здравоохранения: СМО, медицинской организации и врача (табл. 3). В данном исследовании не изучалось право выбора пациентом медицинской организации федерального подчинения как специфического права, связанного в первую очередь с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. С учетом постепенного «погружения» данного вида помощи в систему ОМС анализ реализации данного права целесообразно провести после полного «погружения», поскольку граждане не различают, что оплачивается за счет средств ОМС напрямую, через СМО, а что за счет ОМС, но через субсидии бюджету РФ. Как видно из табл. 3, доля граждан, использовавших своё право на выбор СМО, медицинского учреждения или врача, практически не изменилась в изучаемый период. Чаще всего (каждый пятый респондент) было реализовано право на выбор лечащего врача. Почти в 2 раза реже (в 2017 г.) респонденты указывали на смену медицинской организации. Правом выбора СМО с целью ее замены воспользовался лишь один из 6 респондентов как в 2013 г., так и в 2017 г. Как отмечено выше, обращения пациентов являются дополнительным источником информации для принятия управленческих решений по улучшению доступности и качества медицинской помощи, а также условий ее оказания. В табл. 4 представлена динамика распределения ответов респондентов по указанию организаций, в которые они обращались при возникновении у них вопросов при получении медицинской помощи. Доля обращавшихся практически во все инстанции, кроме правоохранительных органов, возросла в 2017 г. по сравнению с 2013 г. Однако это увеличение было статистически незначимым. Если в 2013 г. на данный вопрос анкеты ответили 90,8% респондентов, то в 2017 г. - 100%. При этом большинство респондентов указало, что при возникновении вопросов по получению медицинской помощи они в основном обращались в администрации медицинских организаций. Доля таких респондентов возросла на 15 процентных пунктов за изученный период и составила большинство ответивших в 2017 г. Обращает на себя внимание троекратное снижение числа обращений в правоохранительные органы (р<0,05). Также следует отметить некоторое увеличение обращений в СМО и фонды ОМС. Отвечая на вопрос анкеты «другое», респонденты указывали, что по вопросам медицинской помощи никуда не обращались или не имели проблем при обращении в медицинские организации. Особый интерес представляет ответ на вопрос о принуждении пациентов к неофициальной оплате медицинской помощи (табл. 5). Как следует из данных табл. 5, за последние 4 года несколько уменьшилось число случаев вымогательства оплаты услуг со стороны медицинских работников, однако это снижение было статистически незначимым. Если в 2013 г. положительно на данный вопрос ответил каждый седьмой респондент, то в 2017 г. каждый восьмой. При этом на данный вопрос ответили все респонденты в 2013 г. и практически все (99,5%) в 2017 г. Обсуждение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о достаточно высокой степени неинформированности населения об организациях системы ОМС. Так, доля положительно ответивших на вопрос о том, знают ли они, в какой страховой компании застрахованы, несколько возросла в 2017 г. Данные свидетельствуют о невысокой заинтересованности граждан в наличии СМО, что также косвенно подтверждается долей (17,2%) респондентов, обращающихся в СМО в случаях возникновения проблем при получении медицинской помощи. Еще меньшее значение для населения имеет фонд ОМС. Доля информированных о его существовании существенно возросла за последние 4 года, однако в случае возникновения вопросов по медицинскому обеспечению в фонд обращается минимальное число респондентов. Указанные различия между СМО и фондами ОМС можно объяснить тем, что представители СМО чаще встречаются с застрахованными, а информация о них имеется на страховых полисах, что облегчает контакт граждан со страховыми компаниями. Анализ ответов на вопросы о праве на выбор СМО, врача и медицинской организации показал, что за 4 года существенной динамики не отмечено. Высказанное нами ранее предположение о том, что достаточно высокая активность граждан в выборе страховых компаний в 2013 г. была связана с кампанией по замене полисов ОМС [12], не подтвердилось. В 2017 г. доля воспользовавшихся таким правом по-прежнему составила 17,5%. Это заставляет нас предположить, что застрахованные меняют страховые компании по причинам, связанным с невысокой эффективностью их работы и недостаточной активностью в защите интересов пациентов. С учетом невысокой миграции населения в России смену СМО в связи с изменением места жительства рассматривать как основную представляется необоснованным. Невысокий уровень смены медицинской организации может быть связан с ограничениями территориальной доступности конкурирующих организаций. В то же время сохранение высокого показателя замены лечащего врача в течение последних двух лет (более 22% в 2017 г.) свидетельствует в определенной степени о неудовлетворенности пациентов результатами обращения в медицинские организации. Об этом же свидетельствует значительно увеличившееся число ответов на вопрос об обращении в различные инстанции в связи с возникшими вопросами при получении медицинской помощи. Если в 2013 г. на данный вопрос ответили 81% респондентов, из которых каждый четвертый указал, что не обращался никуда в связи с отсутствием проблем, то в 2017 г. на данный вопрос ответили 100% респондентов. При этом отмечен существенный (на 35%) рост обращений в администрации медицинских организаций. Также возросло число обращений в СМО и фонды ОМС (на 13 и 27% соответственно). О росте числа обращений граждан в последние годы свидетельствуют данные и других авторов [13, 14]. В отношении неофициальных платежей в здравоохранении наблюдается положительная динамика: доля респондентов, положительно ответивших на вопрос, принуждали ли их оплачивать медицинские услуги, минуя официальные каналы, снизилась за 4 года на 18% и составила 12,6% из 709 участников опроса. Эти результаты не согласуются с данными других исследований [15-17]. Еще в меньшей степени они подтверждают сведения, используемые средствами массовой информации, которые описывают российское здравоохранение как основную сферу коррупции в стране. Заключение Проведенное социологическое исследование показало, что в период 2013-2017 гг. сохранялся относительно невысокий уровень информированности населения о системе ОМС. Это относится в первую очередь к деятельности ее основных субъектов и участников: фондов ОМС и СМО. Несмотря на практически 25-летнее существование системы ОМС в России, большая часть граждан не воспринимает страховые компании и фонды ОМС в качестве основного защитника их прав и интересов при получении медицинской помощи. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что, с одной стороны, активность проводимой работы по информированию населения о происходящих изменениях в системе оказания медицинской помощи, включая расширение прав граждан, недостаточна. С другой стороны, можно предположить, что и граждане в ряде случаев не заинтересованы в получении необходимой информации, игнорируя ее. Государство все в меньшем объеме выделяет бюджетные средства на здравоохранение, а система ОМС в настоящее время стала основным источником финансирования медицинской помощи. Число участников системы ОМС постоянно увеличивается за счет активизации позиций негосударственных медицинских организаций. В связи с этим у граждан появляется все больше возможностей для реализации своих прав на получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Поэтому важным представляется активизировать работу СМО через институт страховых поверенных по разъяснению застрахованным в максимально доступной форме основных понятий и принципов функционирования системы оказания медицинской помощи в условиях так называемого одноканального финансирования здравоохранения.

About the authors

V. Iu Semenov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "The I.M. Sechenov First Moscow State Medical University" of Minzdrav of Russia

Email: semenov.opora@gmail.com
doctor of medical sciences, professor of the Chair of Sociology of Medicine, Economics and Medical Insurance of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "The I.M. Sechenov First Moscow State Medical University" 119991, Moscow, Russia

S. A Leevshitc

The State Budget Institution of Health Care of the Moscow Oblast "The Noginsk Central District Hospital"

142400, Noginsk, Russia

K. Iu Lakunin

The State Budget Institution of Health Care of the Moscow Oblast "The Reutov Central Municipal Clinical Hospital"

143964, Reutov, Russia

References

Supplementary files