СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ОЦЕНКАХ ПАЦИЕНТОВ

Полный текст

Медико-социологические исследования В 2018 г. исполняется 25 лет с того момента, как граждане Российской Федерации получают медицинскую помощь в основном по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Система ОМС была создана в нашей стране для реализации конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, так как бюджетное финансирование здравоохранения не обеспечивало государственные обязательства перед населением в достаточном объеме. Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» и «Правила обязательного медицинского страхования», утвержденные в 1993 г., впервые нормативно закрепили права граждан при получении медицинской помощи, начиная с права выбора медицинской организации и врача и заканчивая правом на приглашение священнослужителя [1-3]. С принятием в 2010 г. нового закона о медицинском страховании у граждан появилась возможность выбора страховой медицинской организации (СМО) [4]. Однако, по мнению Н.А. Кравченко и соавт., действующая система ОМС не создает условий для обеспечения баланса интересов всех заинтересованных сторон (государства, населения, медицинских организаций и работников, страховщиков). Для обеспечения такого баланса авторы предлагают определенные критерии его достижения для каждого участника системы ОМС. В том числе для населения предлагаются: рост удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, снижение потерь времени и расходов семейного бюджета на медицинскую помощь [5]. В то же время научный анализ развития системы медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях с точки зрения граждан является важным элементом реализации социальной политики государства. Безопасность граждан и членов их семей в особой степени зависит от системы здравоохранения, и знания о её возможностях являются одной из основ получения своевременной бесплатной медицинской помощи. В течение четверти века сотрудники фондов ОМС и страховых медицинских организаций проводят среди застрахованных работу по разъяснению и соблюдению этих прав. Однако, как ни странно, в средствах массовой информации постоянно обсуждается тема о недостаточной информированности населения о системе ОМС, о программе государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, о правах пациентов в системе здравоохранения и т.д. При этом в научных публикациях основное внимание уделяется вопросам удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи. Обращаемость граждан в различные инстанции по вопросам оказания медицинской помощи, полученной по программам ОМС, используется в качестве инструмента для подготовки управленческих решений [6, 7]. Изучению информированности населения о системе ОМС посвящено минимальное количество работ [8, 9]. Целью данного исследования явилось изучение информированности жителей Московской области о системе ОМС и реализации некоторых их прав. Материалы и методы Изучение мнения граждан о системе ОМС проводилось дважды: в сентябре 2013 года и сентябре - октябре 2017 г. Исследование проводилось в 2013 г. в 5 муниципальных образованиях и в 2017 г. в 4 муниципальных образованиях Московской области. Социологический опрос проходил в виде анкетирования в соответствии с общепринятыми методиками [10, 11]. Мнение населения в обоих случаях изучалось с помощью одной и той же специально разработанной авторами анкеты, содержавшей 7 вопросов, предусматривающих закрытый перечень ответов. Вопросы были направлены на выяснение уровня осведомленности населения о наличии и деятельности субъектов системы ОМС, а также реализации прав граждан в свете изменившегося законодательства, регулирующего медицинское страхование. Для повышения гарантий осведомленности респондентов о системе ОМС опрос проводился среди посетителей амбулаторно-поликлинических учреждений. Всего было получено в 2013 г. 584 и в 2017 г. 709 заполненных анкет, что обеспечивает достоверность результатов не менее чем в 99,73% случаев (коэффициент доверия t=3) с предельной ошибкой выборки ±5%. Часть респондентов ответила не на все вопросы анкеты. Кроме того, при ответе на вопрос об организациях, в которые респонденты обращались при возникновении проблем с получением медицинской помощи, можно было использовать более одного варианта ответа. Всвязи с этим сумма процентов распределения ответов не всегда составляла 100%. Статистический анализ данных проводился с использованием статистических программ GraphPad QuickСalcs (https://www.graphpad.com/quickcalcs). Для анализа использовался статистический метод: t-критерий Стьюдента; Достоверными считались различия при уровне значимости p<0,05. Характеристика респондентов с точки зрения их демографических, профессиональных и социальных особенностей не изучалась, так как эти признаки для целей данного исследования не являлись определяющими. Результаты исследования С целью изучения информированности населения о субъектах ОМС в анкете были предусмотрены первые два вопроса. Как видно из табл. 1, в подавляющем большинстве респонденты знали, в какой СМО они застрахованы. Их доля возросла с 91,3% до 92%. При этом за прошедшие 4 года доля респондентов, давших отрицательный ответ, снизилась, однако оставалась достаточно высокой (7,6%) с учетом того, что респондентами являлись пациенты, предъявлявшие свой полис ОМС при обращении в медицинскую организацию. В 2017 г. 3 (0,4%) респондента по непонятным причинам не ответили на этот вопрос. Выявленные различия в распределении долей ответов отражают тенденцию улучшения информированности граждан, однако не являются статистически значимыми (р>0,05). Особого внимания заслуживает ответ на второй вопрос анкеты (табл. 2). В соответствии с действующим законодательством основным контрагентом пациентов в системе ОМС являются СМО. Фонды, особенно Федеральный фонд ОМС, не работают напрямую с гражданами. Одной из основных задач фондов ОМС является организация работы по обеспечению застрахованных бесплатной медицинской помощью по программам ОМС, о содержании которых население до сих пор мало информировано в силу сохранения патерналистской политики государства и иждивенческого отношения к системе здравоохранения со стороны граждан. Тем не менее за прошедшие 4 года число информированных о существовании фондов ОМС существенно возросло и составило 84,6% от числа респондентов в 2017 г, что на 13,7 процентных пункта больше, чем в 2013 г. Различия распределения долей ответов являются статистически значимыми (р<0,001). Таким образом, доля пациентов, знающих о существовании фонда ОМС, расчетно увеличивалась с момента создания системы ОМС в 1993 г. (когда этот показатель был равен нулю) по 2013 г. на 3,376 процентных пункта в год, а с 2013 г. по 2017 г. - на 3,425. Однако по-прежнему число положительно ответивших на данный вопрос респондентов остается меньше числа информированных о СМО. Следующие три вопроса были связаны с изучением оценки гражданами реализации их прав на свободу выбора в системе здравоохранения: СМО, медицинской организации и врача (табл. 3). В данном исследовании не изучалось право выбора пациентом медицинской организации федерального подчинения как специфического права, связанного в первую очередь с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. С учетом постепенного «погружения» данного вида помощи в систему ОМС анализ реализации данного права целесообразно провести после полного «погружения», поскольку граждане не различают, что оплачивается за счет средств ОМС напрямую, через СМО, а что за счет ОМС, но через субсидии бюджету РФ. Как видно из табл. 3, доля граждан, использовавших своё право на выбор СМО, медицинского учреждения или врача, практически не изменилась в изучаемый период. Чаще всего (каждый пятый респондент) было реализовано право на выбор лечащего врача. Почти в 2 раза реже (в 2017 г.) респонденты указывали на смену медицинской организации. Правом выбора СМО с целью ее замены воспользовался лишь один из 6 респондентов как в 2013 г., так и в 2017 г. Как отмечено выше, обращения пациентов являются дополнительным источником информации для принятия управленческих решений по улучшению доступности и качества медицинской помощи, а также условий ее оказания. В табл. 4 представлена динамика распределения ответов респондентов по указанию организаций, в которые они обращались при возникновении у них вопросов при получении медицинской помощи. Доля обращавшихся практически во все инстанции, кроме правоохранительных органов, возросла в 2017 г. по сравнению с 2013 г. Однако это увеличение было статистически незначимым. Если в 2013 г. на данный вопрос анкеты ответили 90,8% респондентов, то в 2017 г. - 100%. При этом большинство респондентов указало, что при возникновении вопросов по получению медицинской помощи они в основном обращались в администрации медицинских организаций. Доля таких респондентов возросла на 15 процентных пунктов за изученный период и составила большинство ответивших в 2017 г. Обращает на себя внимание троекратное снижение числа обращений в правоохранительные органы (р<0,05). Также следует отметить некоторое увеличение обращений в СМО и фонды ОМС. Отвечая на вопрос анкеты «другое», респонденты указывали, что по вопросам медицинской помощи никуда не обращались или не имели проблем при обращении в медицинские организации. Особый интерес представляет ответ на вопрос о принуждении пациентов к неофициальной оплате медицинской помощи (табл. 5). Как следует из данных табл. 5, за последние 4 года несколько уменьшилось число случаев вымогательства оплаты услуг со стороны медицинских работников, однако это снижение было статистически незначимым. Если в 2013 г. положительно на данный вопрос ответил каждый седьмой респондент, то в 2017 г. каждый восьмой. При этом на данный вопрос ответили все респонденты в 2013 г. и практически все (99,5%) в 2017 г. Обсуждение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о достаточно высокой степени неинформированности населения об организациях системы ОМС. Так, доля положительно ответивших на вопрос о том, знают ли они, в какой страховой компании застрахованы, несколько возросла в 2017 г. Данные свидетельствуют о невысокой заинтересованности граждан в наличии СМО, что также косвенно подтверждается долей (17,2%) респондентов, обращающихся в СМО в случаях возникновения проблем при получении медицинской помощи. Еще меньшее значение для населения имеет фонд ОМС. Доля информированных о его существовании существенно возросла за последние 4 года, однако в случае возникновения вопросов по медицинскому обеспечению в фонд обращается минимальное число респондентов. Указанные различия между СМО и фондами ОМС можно объяснить тем, что представители СМО чаще встречаются с застрахованными, а информация о них имеется на страховых полисах, что облегчает контакт граждан со страховыми компаниями. Анализ ответов на вопросы о праве на выбор СМО, врача и медицинской организации показал, что за 4 года существенной динамики не отмечено. Высказанное нами ранее предположение о том, что достаточно высокая активность граждан в выборе страховых компаний в 2013 г. была связана с кампанией по замене полисов ОМС [12], не подтвердилось. В 2017 г. доля воспользовавшихся таким правом по-прежнему составила 17,5%. Это заставляет нас предположить, что застрахованные меняют страховые компании по причинам, связанным с невысокой эффективностью их работы и недостаточной активностью в защите интересов пациентов. С учетом невысокой миграции населения в России смену СМО в связи с изменением места жительства рассматривать как основную представляется необоснованным. Невысокий уровень смены медицинской организации может быть связан с ограничениями территориальной доступности конкурирующих организаций. В то же время сохранение высокого показателя замены лечащего врача в течение последних двух лет (более 22% в 2017 г.) свидетельствует в определенной степени о неудовлетворенности пациентов результатами обращения в медицинские организации. Об этом же свидетельствует значительно увеличившееся число ответов на вопрос об обращении в различные инстанции в связи с возникшими вопросами при получении медицинской помощи. Если в 2013 г. на данный вопрос ответили 81% респондентов, из которых каждый четвертый указал, что не обращался никуда в связи с отсутствием проблем, то в 2017 г. на данный вопрос ответили 100% респондентов. При этом отмечен существенный (на 35%) рост обращений в администрации медицинских организаций. Также возросло число обращений в СМО и фонды ОМС (на 13 и 27% соответственно). О росте числа обращений граждан в последние годы свидетельствуют данные и других авторов [13, 14]. В отношении неофициальных платежей в здравоохранении наблюдается положительная динамика: доля респондентов, положительно ответивших на вопрос, принуждали ли их оплачивать медицинские услуги, минуя официальные каналы, снизилась за 4 года на 18% и составила 12,6% из 709 участников опроса. Эти результаты не согласуются с данными других исследований [15-17]. Еще в меньшей степени они подтверждают сведения, используемые средствами массовой информации, которые описывают российское здравоохранение как основную сферу коррупции в стране. Заключение Проведенное социологическое исследование показало, что в период 2013-2017 гг. сохранялся относительно невысокий уровень информированности населения о системе ОМС. Это относится в первую очередь к деятельности ее основных субъектов и участников: фондов ОМС и СМО. Несмотря на практически 25-летнее существование системы ОМС в России, большая часть граждан не воспринимает страховые компании и фонды ОМС в качестве основного защитника их прав и интересов при получении медицинской помощи. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что, с одной стороны, активность проводимой работы по информированию населения о происходящих изменениях в системе оказания медицинской помощи, включая расширение прав граждан, недостаточна. С другой стороны, можно предположить, что и граждане в ряде случаев не заинтересованы в получении необходимой информации, игнорируя ее. Государство все в меньшем объеме выделяет бюджетные средства на здравоохранение, а система ОМС в настоящее время стала основным источником финансирования медицинской помощи. Число участников системы ОМС постоянно увеличивается за счет активизации позиций негосударственных медицинских организаций. В связи с этим у граждан появляется все больше возможностей для реализации своих прав на получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Поэтому важным представляется активизировать работу СМО через институт страховых поверенных по разъяснению застрахованным в максимально доступной форме основных понятий и принципов функционирования системы оказания медицинской помощи в условиях так называемого одноканального финансирования здравоохранения.

Об авторах

Владимир Юрьевич Семенов

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Email: semenov.opora@gmail.com
д-р мед. наук, профессор кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ 119991, г. Москва

С. А Лившиц

ГБУЗ МО «Ногинская центральная районная больница»

142400, Московская область, г. Ногинск

К. Ю Лакунин

ГБУЗ МО «Центральная городская клиническая больница г. Реутов»

143964, Московская область, г. Реутов

Список литературы

Дополнительные файлы