Спорные случаи из практики Фонда Социального страхования РФ, связанные с выплатой возмещения по листкам нетрудоспособности

Полный текст

Отношения по обязательному  социальному страхованию принято считать наиболее урегулированными и максимально определенным в правовой и специальной финансовой литературе. Вместе с тем, напряжённая дискуссия в отношении правильности выбора участников при возникновении споров о порядке и назначении выплат по страховому возмещению при наступлении временной нетрудоспособности подтверждает необходимость обращения к данной теме с позиции правового анализа и выявлении противоречий.

В соответствии с ч.2 ст.6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ  "Об основах обязательного социального страхования"¹, субъектами обязательного социального страхования являются:  страхователи (работодатели), страховщики (Фонд Социального Страхования Российской Федерации) и застрахованные лица (работники). Каждое лицо, состоящее в трудовых отношениях с работодателем, как организацией любой формы собственности является застрахованным лицом и вправе получать страховое возмещение при наступлении страхового случая от страхователя (работодателя), связанного с временной утратой трудоспособности. Страховым случаем признается «свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, ...осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию» (ст.3 Закона «Об основах соц. страхования».
            Обязанности, возлагаемые законом на участников страхового правоотношения не дублируются, но имеют множество пересечений, поскольку на страховщика (ФСС РФ) возлагается обязанность контролировать правильность и своевременность назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам, проводимая страхователем, а страхователь обязан произвести назначение и выплату страхового обеспечения при наступлении страхового случая, подтверждённого документально.

При этом, в  соответствии с ч.2 ст. 59 Федерального  закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[2],  - лечащий врач медицинской организации проводит экспертизу временной нетрудоспособности  пациента единолично, устанавливая диагноз и назначая рекомендации больному.  Контроль ФСС РФ  распространяется на проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, но не касается диагностического процесса и оценки действий  врача в клиническом спектре.

Исходя из изложенного можно сделать первый вывод: медицинская организация и лечащий врач не являются участниками страхового правоотношения. Однако влияют на его реализацию, если при оформлении листков нетрудоспособности допускаются неточности формулировок, ошибки в указании кодов поставленного диагноза, ошибки в имени собственном или названии медицинской организации, выдавшей документ и других случаях³.

Если ошибки при оформлении больничных листов допущены медицинской организацией, и факт наступления страхового случая в виде временной утраты трудоспособности фондом не оспаривается, ФСС РФ не вправе заявить отказ в произведённых страхователем расходов на выплату страхового возмещения. Об этом свидетельствует позиция Высшего Арбитражного Суда РФ, отражённая в Постановлении Президиума от 11.12.2012 №10605/12⁴, согласно которой «сам по себе факт выдачи листков нетрудоспособности медицинской организацией с нарушением установленных требований не является основанием для отказа  в принятии к зачёту расходов; определяющее значение имеет факт наступления страхового случая в виде наступления нетрудоспособности; нежелательные исходы несоблюдения медицинскими организациями нормативных требований возлагаются на эти медицинские организации, а не на страхователя, не обладающего правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности».

 В этой связи можно сделать второй вывод: ошибки, допущенные при оформлении листка нетрудоспособности не являются формальным основанием для отказа в выплате страхового возмещения по стороны ФСС РФ.

В материалах судебной практики нередко встречаются полярные примеры решений судов по спорным аспектам произведённого страхового возмещения, в которых не только наблюдается недостаток определённости правовой позиции по различным аспектам расчёта и возмещения расходов по социальному страхованию в связи с временной утратой трудоспособности, но и попытка переложить ответственность за возмещение на страхователя или медицинскую организацию. Рассмотрим такие примеры.

Случай 1. Спор ФСС РФ о возмещении расходов по выданному педиатром листку нетрудоспособности в связи с карантином по кори.

Корь является инфекционным заболеванием вирусной этиологии, контагиозность которого составляет 96%. Непривитые  и имуннокомпрометированные (то есть с ослабленной иммунной системой) пациенты подвержены развитию тяжёлых форм течения болезни, с типичной и атипичной клинической картиной и осложнениями⁵.

По оценкам специалистов, даже среди сотрудников медицинских учреждений, с документально подтверждённой двухкратной вакцинацией,  выявляется необходимость в экстренной повторной иммунизации среди лиц молодого возраста, подверженных рискам заражения корью при контактах с больными, в связи с отсутствием выработки специфического иммунитета и возможности вспышек внутрибольничной инфекции. Такая ситуация рассматривается врачами крайне  опасным фактором возможного риска заболевания корью женщин фертильного возраста в период беременности,  а также самого плода в период внутриутробного развития, влекущим тяжёлые последствия. Согласно национальному календарю профилактических прививок, первая вакцинация против кори производится у детей, по достижению возраста 12 месяцев, а ревакцинация в возрасте 6 лет.⁶ Таким образом, при заражении корью матери, новорожденный ребёнок имеет признаки клинической картины коревой инфекции задолго до проведения иммунизации, а прогноз течения болезни зависит от множества факторов, не всегда воздействующих благоприятно.   Отмечается также отсутствие специфического этиотропного (направленного на устранение причины заболевания) лечения против кори и недостаточной эффективности  введения противокоревого иммуноглобулина в послеродовом периоде⁷.

 В этой связи, выявление случая кори требует принятия незамедлительных мер, направленных на ограничение контактов больного с другими лицами, его изоляцию и проведение симптоматического лечения.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"  в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний на территории соответствующего субъекта РФ вводятся ограничительные мероприятия (карантин).  При этом введение и отмена ограничительных мероприятий проводятся на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей  и их заместителей решением Правительства РФ или органа исполнительной власти на территории субъекта РФ. При локальном выявлении случаев инфекционного заболевания, карантин может вводиться по месту локализации, с соблюдением требований об обязательности стационарного лечения в течение не менее 5 дней для больного корью и соблюдением режима изоляции.

Вместе с тем, изоляция лиц, контактировавших с заразившимся корью пациентом и выдача им листка нетрудоспособности вызывает разногласия между медицинскими организациями и территориальными отделениями Фонда Социального Страхования РФ (далее - ФСС РФ), по поводу оценки реализации страхового риска страховым случаем, поскольку ФСС РФ связывает его наступление либо с фактом заражения, либо с введением карантина главным государственным санитарным врачом субъекта РФ.   При отсутствии одного из названных фактов ФСС РФ отказывает в возмещении расходов, понесённых страхователем в отношении работников (застрахованных лиц), по выданному медицинской организацией листку нетрудоспособности.

 В соответствии с п.9 ч.1 ст.4.2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"⁸, страховщик имеет право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка⁹  листкам нетрудоспособности. Так, исходя из содержания п.53 раздела VI Приказа Минздрава №1089 «"Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности...», листок нетрудоспособности формируется одному из родителей или иному члену семьи, по уходу за ребёнком до 7 лет, при посещении им дошкольной организации в случае введения главными государственными санитарными врачами и их заместителями ограничительных мероприятий (карантина) в  данной организации.

 Ориентируясь на постановления главных государственных санитарных врачей по субъектам РФ, должностные лица территориального органа ФСС РФ указывают, что введение карантина  обусловлено множеством лабораторно установленных фактов заболевания инфекционной природы и приводят в качестве доводов нормативно-правовые акты, которые должны применяться при выявлении единичных случаев заболевания¹⁰. Например, согласно постановлению Главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 31 мая 2023 года №05-24/2¹¹ - карантин по кори вводился при выявлении 119 лабораторно подтверждённых случаев кори среди непривитых, 60% из которых составляли мигранты и их дети, включая  детей, не достигших возраста первичной иммунизации.  Введение ограничительных мероприятий в связи с выявлением заболевания корью сопровождается временным отказом в приёме граждан на работу или отстранением от работы в медицинских и образовательных организациях в связи с высоким риском распространения заболеваемости корью¹², временном отказе в плановой госпитализации в медицинские организации контактных лиц на 21 день с даты разобщения больных с корью¹³, проведению подчищающей иммунизации у лиц, ранее заявивших отказ от вакцинации. Вместе с тем, согласно СанПин 3.3686-21,  - карта эпидемиологического расследования составляется по каждому случаю заражения корью (ст.2723);   ограничительные мероприятия проводятся с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего, без указания на факт отказа от них при выявлении лишь одного такого случая (ст.2743);  в отношении лиц, контактировавших с больными   устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге(ст. 2750).  

Обращаясь к судебной практике можно отметить  случаи неправильной оценки  ФСС РФ события, повлёкшего наступление страхового случая, требующего изоляции не только самого заразившегося, но и контактировавших с больным лиц, когда должностные лица пытаются оспаривать правомерность выдачи листка нетрудоспособности или указать на необоснованность его оформления.

Так, в детской дошкольной организации у ребёнка диагностировано заражение корью и территориальным отделом Управления Роспотребнадзора РФ города Сургут, в целях предупреждения распространения инфекционного заболевания выдано предписание от 30.01.2024 N 30 по организации и проведению комплекса противоэпидемических мероприятий, включая ограничительные мероприятия предусмотренные СанПин 3.3686-21¹⁴.   

Согласно выданному предписанию, заведующий детского сада издал приказ о введении ограничительных мероприятий (отказ в приёме  в группы новых и временно отсутствовавших детей, не болевших корью,  и не привитых против неё  или привитых по эпидпоказаниям детей в течение первых 72 часов), а также отстранение детей не привитых корью или не болевших ею на 21 день, с момента выявления первого случая заболевания. Среди непривитых детей, находившихся в группе с заболевшим, выявлен один ребёнок, которого отстранили от посещения детского сада, поставив об этом в известность законного представителя (маму).

Законный представитель обратился к участковому педиатру по месту жительства с копией приказа заведующего о введении ограничительных мер в детском саду, выданного на основании предписания территориального отдела Управления Роспотребнадзора РФ. Выдав законному представителю ребёнка листок нетрудоспособности по карантину,  педиатр указал в нем соответствующий код (03-карантин).

Соответственно, основанием для выдачи листка нетрудоспособности  стал факт отсутствия вакцинации у ребёнка против кори и высокого риска заражения или вирусоносительства. Весь период нахождения на карантине ребёнок в ежедневном режиме наблюдался участковым педиатром в поликлинике в сопровождении его матери, которая прервала трудовую деятельность по договору.

Таким образом, на весь период карантина, законный представитель ребёнка оказался нетрудоспособен, поскольку не только обеспечивал и представлял интересы ребёнка в действиях с третьими лицами, но и сам был подвержен риску вирусоносительства, представляя опасность для окружающих.

Однако ФСС РФ счёл необоснованной выдачу педиатром листка нетрудоспособности законному представителю не болеющего корью ребёнка без введения карантинных мероприятий постановлением Главного санитарного врача субъекта РФ, оспорил в судебном порядке действия врача как работника медицинской организации,  и потребовал от медицинской организации возмещения понесённых этим обстоятельством расходов.

Рассмотрев данный спор суд пришёл к выводу: расходы ФСС  РФ на выплату пособия по временной нетрудоспособности законному представителю ребёнка возникли в связи с наступлением страхового случая - карантина,  установленного по предписанию Роспотребнадзора РФ, а сам контактировавший с больным ребёнок был признан застрахованным лицом. При этом, доводы фонда о признании неправомерными действий врача-педиатра, выдавшего листок нетрудоспособности судом были отвергнуты как несостоятельные, поскольку им не приведено доказательств  выхода врача  за пределы своих полномочий. Кроме того, суд указал на отсутствие причинно-следственной связи между действиями медицинской организации (врача) и возникшими  у ФСС РФ убытками.

Приводимый нами пример судебной практики убедительно доказывает, что  страховым случаем для целей возмещения расходов страхователя в лице работодателя в отношении застрахованного лица (работника) следует считать объявление карантина как постановлением Главного государственного санитарного врача, так и актом территориального органа санитарно-эпидемиологического надзора  по субъекту РФ, а проведение оценок действиям лечащего врача медицинской организации не относятся к компетенции специалистов территориальных отделов ФСС РФ, поэтому такие оценки не могут ограничивать права врача на выдачу листка нетрудоспособности контактным  с заболевшим корью лицам.

Случай 2. Спор ФСС РФ связанный с выдачей листка нетрудоспособности больному в связи с заболеванием, представляющем опасность для окружающих (туберкулёзу)[15].

В результате проведения выездной проверки по вопросам полноты и достоверности сведений, влияющих на право получения застрахованными лицами страхового обеспечения на случай временной  нетрудоспособности, в отношении организации ООО «Геланн», Новосибирским отделением ФСС РФ   выявлены нарушения, касающиеся назначения, исчисления и выплаты пособия по  временной нетрудоспособности, по работнику, заразившемуся туберкулёзом, о чем составлен акт. При этом ошибка в оформлении листка нетрудоспособности допущена медицинской организацией, в которой  пациент находился на длительном лечении по заболеванию туберкулёзом (не правильно указан код заболевания, при установленной бессрочно инвалидности). Данная ошибка повлекла неточность в передаче сведений по застрахованному от страхователя (работодателя) и начисляемые выплаты поступили на счёт застрахованного в превышающем  размере. 

Территориальное отделение ФСС РФ по г. Новосибирску обратилось в суд первой инстанции с требованием о возмещении суммы расходов к страхователю (работодателю). Однако решением суда первой инстанции было определено, что негативные последствия выдачи медицинской организацией неправильно оформленных листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на данные медицинские организации, а не на страхователя, что даёт право фонду обратиться с иском о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение.

Не согласившись с выводами суда, территориальное отделение ФСС РФ по г. Новосибирск подало апелляционную жалобу, считая, что вывода суда первой инстанции не соответствуют обстоятельствам дела и приняты с нарушением действующих норм. Опираясь на положение ч.1 и 4 ст. 4.7 Федерального закона №255 «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее Закона №255 «Об обязательном социальном страховании»): «в случае выявления в результате проверки фактов представления недостоверных сведений и (или) документов...., влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения, на исчисление размера страхового обеспечения, страховщик принимает решение об отказе в ....выплате страхового обеспечения ..., или о возмещении излишне понесённых расходов», территориальное отделение  ФСС РФ по г. Новосибирск считало, что вправе требовать возмещения от страхователя.

Коллизия неправильного произведённого расчёта состояла в том, что используя недостоверные данные, поданные страхователем (работодателем) по ошибке кодирования диагноза, допущенного в медицинской организации,  страховщик (ФСС РФ), неправильно применил  положение  Федерального закона №255 «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Так, в соответствии с ч.1 ст. 6 Закона №255 «Об обязательном социальном страховании», пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания ....выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности); а в соответствии с ч.3 ст.6 Закона №255 «Об обязательном социальном страховании» -   «застрахованному лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания ...выплачивается не более чем за пять месяцев в календарном году». Таким образом, лицо признанное инвалидом имеет право на выплату по листку нетрудоспособности не более чем за пять месяцев, когда по факту такая выплата произведена за 10 месяцев нахождения в стационаре на лечении. В соответствии с ч.2  ст. 15.1 Закона №255 «Об обязательном социальном страховании» если представление недостоверных сведений повлекло за собой выплату излишних сумм страхового обеспечения, виновные лица возмещают страховщику причинённый ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. По решению суда апелляционной инстанции  неправильно произведённые выплаты по страховому возмещению возникли по вине страхователя (работодателя), работники которого обязаны проверять поступившие к ним документы до их передачи в ФСС РФ, что напрямую противоречит Постановлению Пленума Арбитражного Суда РФ 11.12.2012 №10605/12. Таким образом иск страховщика был удовлетворён,  с нарушением принципа выбора надлежащего ответчика и переносом ответственности на страхователя, не обладающего правом контроля по оформлению и выдаче листков нетрудоспособности.

Случай 3. Спор ФСС РФ с медицинской организацией (больнице), выдавшей листок нетрудоспособности пациенту с требованием о взыскании суммы понесённых расходов, в связи с  выявлением фактов необоснованности временного освобождения по нетрудоспособности¹⁶.

Свердловское региональное отделение ФСС РФ обращается с иском к Алапаевской городской больнице с требованием взыскания суммы понесённых расходов на оплату пособия по листкам нетрудоспособности, выданным по его мнению необоснованно.

В решениях судов первой и апелляционной инстанции в удовлетворении требований ФСС РФ   было отказано. При этом суды указали, что организация здравоохранения не является субъектом обязательного социального страхования, в связи с чем его действия по выдаче листков нетрудоспособности не находятся в причинно-следственной связи с заявленными отделением Фонда убытками.

Обращаясь с кассационной жалобой, ФСС РФ настаивал на необоснованности выдачи и продлению больницей листков нетрудоспособности, повлёкшие неправомерное расходование средств обязательного социального страхования, которые были выявлены по результатам камеральной проверки, о чем был составлен соответствующий акт.

Суд кассационной инстанции обратил внимание ФСС РФ, что страховщик имеет право не принимать к зачёту расходы на обязательное социальное страхование, произведённое с нарушением законодательства.  Однако отношения по зачёту суммы, выплаченной в качестве пособия с нарушением установленных правил возникают между страховщиком и страхователем, а не между страховщиком и медицинской организацией, выдавшей листок нетрудоспособности.

При этом ответственность за правильность начисления и расходования средств социального страхования возложена на администрацию страхователя (работодателя).

Истец не представил доказательств отсутствия оснований для выдачи и продления листков нетрудоспособности медицинской организацией и  наличия нецелевого расходования средств социального страхования. А сами действия медицинской организации не находятся в причинно-следственной связи с заявленными отделением фонда убытками. В этой связи суд кассационной инстанции отказал отделению ФСС  РФ в удовлетворении заявленных требований.

Таким образом, территориальное отделение ФСС РФ обращалось с иском к ненадлежащему ответчику, оспаривая правомерность действий врача в диагностическом процессе, что противоречит природе взыскания убытков и содержанию правоотношений по социальному страхованию.

Случай 4. Спор ФСС РФ к страхователю,  связанный с  отказом принятия к зачёту сумм, выплаченных по страховому возмещению[17].

В суде первой инстанции ООО «Румос» оспаривало решения Тверского отделения ФСС РФ о неприятии к зачёту расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности застрахованного лица по продлённому листку. Суд первой инстанции удовлетворил данное требование, которое впоследствии оспаривалось в апелляционной жалобе ФСС РФ, но осталось прежним.

В кассационной жалобе ФСС РФ считая, что суды неправильно применили нормы материального и процессуального права требовал отмены этих решений, приводя в качестве доводов материалы камеральной проверки, по завершению которой составлен акт, фиксирующий нарушения по порядку выдачи и продлению листка нетрудоспособности, с нарушением расчёта периодов  длительной нетрудоспособности.

Прияв жалобу к рассмотрению суд указал, что ошибки, допущенные при исчислении сроков выдачи листка нетрудоспособности допущены не страхователем, а медицинской организаций. При этом сам факт наступления страхового случая в результате болезни фондом не оспаривался. Застрахованное лицо не совершало действий, перечисленных в ч.1 ст.9 Закона №255 «Об обязательном социальном страховании»  (умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью), направленных  к наступлению временной нетрудоспособности. Суд также подчеркнул, что ошибки  и отдельные неточности при оформлении листков нетрудоспособности, при доказанности наступления страхового случая не является достаточным основанием для отказа к зачёту предъявленных страхователем требований. Кассационная судебная инстанция оставила жалобу ФСС РФ без удовлетворения. Таким образом, в данном конкретном случае, исход иска был бы совершенно другим, если бы требования ФСС РФ были адресованы к медицинской организации, выдавшей  листок нетрудоспособности с неправильно рассчитанными  периодами нетрудоспособности, а не к страхователю, который не имел возможности осуществлять контроль за действиями медицинской организации.

Подводя итог проведённого анализа можно заключить: для формирования правильных подходов в практике ФСС РФ, направленной ко взысканию расходов, связанных с выплатами страхового возмещения по листкам нетрудоспособности необходимо уяснить природу возникающих правоотношений, их субъектный состав и возможные  варианты судебных исков.

Так, исходя из содержания страхового правоотношения по государственному социальному обеспечению, сторонами правоотношения являются: страховщик, страхователь и застрахованное лицо. Все  требования по взысканию излишне выплаченных сумм возмещения, в виде убытков могут быть направлены фондом  лишь к страхователям. Иски к медицинским организациям имеют место лишь при доказанных  в результате выездной проверки ФСС РФ ошибках в правилах исчисления сроков времени нетрудоспособности застрахованных лиц.

Об авторах

Ольга Николаевна Бобровская

Автор, ответственный за переписку.
Email: bobrovskaya_o_n@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-2017-6612
SPIN-код: 3970-8865

кандидат юридических наук, доцент

Полина Станиславовна Кийкова

Email: кiykova_p_s@student.sechenov.ru

студент 2 курса, 702-07 группы  КИДЗ им. И.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Список литературы

Дополнительные файлы