Концепция факторов риска для здоровья и ее интерпретация в зарубежной социологии

Аннотация

На основе анализа зарубежной социологической литературы выясняются подходы к концепции "факторов риска" для здоровья и ее интерпретация в работах различных социологов. Выделяются две основные тенденции в рассмотрении данной проблемы: приоритет вредным для здоровья формам поведения и неблагоприятным условиям окружающей среды. Дается критическая оценка этим направлениям в контексте их субъективно-объективного характера.

Полный текст

Концепция факторов риска для здоровья, сформулированная во второй половине ХХ века как отражение негативных для здоровья человека и популяции тенденций в образе жизни и окружающей среде, продолжает оставаться одним из ведущих направлений в области теоретических и практических исследований по вопросам индивидуального и общественного здоровья. В значительной степени это обусловлено стремлением выделить и обосновать важность факторов и условий, влияющих на психосоматическое состояние организма человека на индивидуальном уровне и на уровне отдельных групп населения, с целью формирования эффективной политики в области профилактической медицины. Значительные изменения в образе и условиях жизни индивида, группы, общества, а также глобальные трансформации в окружающей среде (социум, экосистема, культура и др.) стали рассматриваться как ведущие причины, обусловившие неблагоприятную динамику в показателях общественного здоровья. Непосредственное отношение проблемы факторов риска к системе среда-образ жизни-здоровье, определило главный вектор многочисленных исследований в области конкретных дисциплин, в частности эпидемиологии. К факторам риска развития заболеваний принято относить "...те аспекты индивидуального поведения человека, его образа жизни, рода занятий и особенностей окружающей среды, социально-экономических условий, врожденных или генетически обусловленных свойств, которые на основании эпидемиологических доказательств, связываются с развитием определенных болезненных состояний, предотвращение которых признано важным. Неинфекционные заболевания часто являются многофакторными и обостряются под влиянием "факторов риска". Количественная оценка факторов риска важна для эпидемиологической оценки вероятности развития в будущем данных заболеваний и создания условий для регулирования риска (снижения)" [1, с. 226]. Первые эпидемиологические проспективные исследования, проведенные в 1950-1960-е годы в Великобритании R. Doll и А. Hill (взаимосвязь между курением табака и раком легких) [3] и в США (взаимосвязь между рядом факторов образа жизни и сердечно-сосудистыми заболеваниями в штате Массачусетс), выявили устойчивые и достоверные связи между конкретными факторами риска поведенческого характера и патологическими изменениями в человеческом Социология здоровья и болезни организме. Вышеуказанные исследования стали отправным моментом для изучения других корреляций (в различных половозрастных, социальных, профессиональных, этнических и других группах населения) по принципу "фактор(ы)-исход(ы)". В 1974 г. M. Lalonde [4] указал на четыре главных детерминанты здоровья: биология человека (наследственность), окружающая среда, образ жизни и организация медицинской помощи и предложил стратегию укрепления здоровья, направленную прежде всего на определенную коррекцию образа жизни. При этом акцентировалось внимание на специфических факторах, имеющих непосредственное отношение к состоянию здоровья (питание, курение, потребление алкоголя и фармацевтических препаратов, сексуальное поведение и др.). Предложенные меры также предполагали специальные образовательные программы на индивидуальном и групповом уровнях с акцентом на развитие конкретных повседневных навыков в сторону максимального благоприятствования здоровью с целью сделать "здоровый выбор легким выбором". Основное внимание при этом уделялось роли индивидов и их личной ответственности за собственное здоровье на уровне позитивных для здоровья поведенческих навыков. Было подчеркнуто, что все это будет способствовать "улучшению здоровья и снижению потребности в медицинском обслуживании" [4]. Сформулированная в дальнейшем парадигма получила название "многофакторная" или "черный ящик" (метафора, указывающая на структуру, чье содержимое изначально скрыто от исследователя) [5]. Этим была подчеркнута множественность причин хронических заболеваний, выяснение которых требовало определенного эпидемиологического подхода в отличие от контагиозной парадигмы, постулировавшей взаимосвязь между конкретным возбудителем и специфическим заболеванием. К середине 1980-х годов накопилось достаточное количество исследований подобного характера, что позволило их обобщить, классифицировать и оценить в координатах определенного научного знания, в том числе социологического. Этим объясняется значительный объем публикаций зарубежных социологов по вопросам факторов риска для здоровья именно в указанный период времени: Alonzo A., 1985; Becker M., 1974, 1983; Brown E., 1978; Coreil C., 1985; Freudenberg N., 1981; Gunning L., 1987; Kaplan R., 1985; Levin L., 1987; McKinlay J., 1993; Mechanic D., 1980, 1996, 1999; Slater S., Carlton B., 1985; Susser M., 1996; Terris M., 1984; Wikler D., 1987. Данные авторы выделяют главную тенденцию эпидемиологических исследований по данной проблеме: внимание, которое эпидемиологи придают конкретным образцам (паттернам) поведения (отношение к вредным привычкам, характер питания, степень двигательной активности и др.) с целью выявить их возможное влияние на психосоматическое состояние определенных групп населения. Ряд социологов поддерживают позицию индивидуальной ответственности за состояние собственного здоровья, исходя из следующих положений [6-8]. Во-первых, поведение индивидов по отношению к собственному здоровью может быть осмотрительным и независимо модифицируемым; во-вторых, любой может принять решение изменить свое поведение и в дальнейшем успешно ему следовать; в-третьих, каждый имеет собственные предпочтения и несет личную ответственность за качество своей жизни и здоровья посредством самодисциплины и коррекции поведения. По мнению J. McKinlay, доказательства, свидетельствующие о более достоверном значении для здоровья отдельных поведенческих характеристик, остаются неопределенными [9]. Более того, M. Becker обращает внимание на возможные негативные для здоровья последствия в случае кардинальных перемен в устоявшихся каждодневных привычках индивидов [10, 11]. В этом же ключе R. Kaplan указывает, что в наблюдениях по изучению связи между коррекцией в пищевых привычках и уровнем смертности от болезней сердца снижение последнего почти уравновешивалось увеличением количества смертей от действия других сопутствующих факторов и практически не влияло на среднюю продолжительность жизни [12]. По мнению L. Gunning-Schepers и J. Hagen, продолжительность человеческой жизни определяется в первую очередь биологическими закономерностями развития человека, его наследственностью, факторами окружающей среды, уровнем психоэмоциональной напряженности в обществе, культурной средой обитания [13]. Поэтому наличие поведенческих риск-факторов в определенной степени увеличивает вероятность нежелательных последствий в состоянии здоровья, но их устранение еще не является гарантией позитивных изменений в дальнейшем. Нет однозначного суждения и относительно возможности индивидов самим изменять или трансформировать собственное поведение. По мнению M. Becker [10, 11], это определяется рядом факторов. Во-первых, каждодневные привычки, имеющие непосредственное отношение к здоровью, приобретаются и усваиваются в рамках определенных социальных групп (семья, группа значимых лиц, субкультура); во-вторых, они часто поддерживаются мощными и влиятельными силами на уровне всего общества (реклама). Кроме того, для большинства людей персональное поведение не является ведущим определителем их статуса здоровья [14, 15]. На это же указывают E. Brown и E. Glen, считая, что, не отрицая значение здоровых форм индивидуального поведения, положения о роли индивидов в сохранении и укреплении их здоровья не согласуются с представлением о социально-экономических определителях здоровья и предупреждения заболеваний [16]. A. Alonzo полагает, что попытки вмешательства в поведение на исключительно индивидуальном уровне без соответствующих преобразований в области политики, экономики и культуры будут неэффективными [17]. По мнению M. Becker, концепция о роли факторов риска в сохранении и укреплении здоровья способствует игнорированию более сложной, но не менее важной проблемы социально-культурной среды, которая в существенной степени формирует определенный образ жизни и установки по отношению к собственному здоровью [10, 11]. Другая точка зрения, которая ставит под сомнение ведущую роль индивидуальной ответственности за здоровье, касается подхода к понятию "здоровье" как нравственной категории, посредством которой индивиду может быть поставлено в вину его болезненное состояние. Другими словами, "быть нездоровым" значит "быть виноватым" [18, 19]. Наконец, как указывает M. Becker, могут возникнуть непредвиденные последствия для индивидов, если здоровье станет высшей ценностью нашего общества [10, 11]. Многие поборники укрепления здоровья и благополучия, особенно среди медицинских психологов и работников практической медицины, акцентируют внимание на важности "самоактуализации" и "самореализации" индивидов. Однако представители общественных дисциплин, в частности социологии, приходят к мнению, что достижение подобных обязательств выходит за рамки "самости" и не ограничивается только факторами риска. Таким образом, подход к сохранению здоровья на исключительно индивидуальном уровне может привести к дегуманизации индивида как личности, когда цели и задачи общества и ответственность государства за общественное здоровье подменяются обязательствами индивидуального характера. Любая болезнь или недомогание могут рассматриваться как своеобразное "наказание" индивиду за его "неправильное" поведение по отношению к своему здоровью - концепция, существующая со времен первобытного общества. В связи с этим M.Becker отмечает, что устранение некоторых факторов риска если и способно увеличить на несколько лет нашу жизнь, то мы должны быть существенно обеспокоены качеством нашего общества и окружающей средой, которые формируют основу для укрепления (или ослабления) здоровья [10, 11]. Он же подчеркивает, что интроспективный (индивидуальный) подход к здоровью и его укреплению, имеющий своими последствиями осуждение больных и их последующую стигматизацию, неизбежно игнорирует ведущую роль для здоровья социальных, экономических и экологических условий жизни и ведет не к благосостоянию общества, а к благополучию отдельных индивидов. В этом же контексте высказывается и D. Mechanic, указывая, что многие факторы риска для здоровья непосредственно связаны с социально-экономическим статусом и социальным неравенством [20, 21]. Здоровье как определенное психосоматическое состояние правомерно рассматривать как продукт социума и культуры. Относительно роли культурной среды он отмечает, что способы коррекции поведения в сторону позитивного здоровья, требующие постоянной мотивации, поддержки и планирования, нестабильны и легко поддаются обратным изменениям. Если позитивные для здоровья результаты определенного поведения есть следствие каждодневно повторяющихся поведенческих актов, закрепленных в форме привычек, они выполняются инстинктивно, без особого самоконтроля и психологической перестройки. Здоровое поведение достигается более эффективно, когда оно формируется и реализуется на уровне тех или иных культурных традиций и "встроено" в паттерны рабочей деятельности, семейной жизни и формы досуга. Рассматривая возможности непосредственных воздействий на поведение индивидов с целью его коррекции, D. Mechanic настроен более сдержанно. По его мнению, люди крайне осторожно, а иногда негативно, относятся к прямым попыткам изменить их поведение, даже если оно связано с непосредственной угрозой их здоровью. Они более толерантно относятся к тем или иным опосредованным формам и способам "вторжения" в их образ жизни. Эффективность подобных программ также значительно повышается, если они направлены на определенные группы лиц с конкретными факторами риска, которые в наибольшей степени заинтересованы в их успешном исходе. Кроме этого, образовательные компании, особенно, достаточно продолжительные, тре- Sociology of health and disease буют участия отдельных лиц и организаций. Эти группы социальной поддержки могут более адекватно реализовывать информационное обеспечение, помогать формировать убеждения и практические навыки следования определенным формам поведения. Взаимодействие с другими людьми, имеющими аналогичные или более серьезные проблемы с собственным поведением, также способствует снижению чувства одиночества, формированию корпоративного мышления и выработке эффективного контроля за собственным поведением. Вместе с тем и в этой ситуации следует учитывать определенные особенности. Не все формы социальной поддержки оказывают позитивное воздействие на лиц даже в рамках определенной группы, что требует соблюдения ее максимальной однородности по основным качественным признакам, четкого формулирования целей и задач коррекции поведения, содержания групповой активности и оптимального соотношения психологических установок индивида и группы в целом. В итоге D. Mechanic отмечает, что усилия предотвратить болезнь и сохранить здоровье на уровне коррекции факторов риска имеют длительный характер, поскольку психофизическое состояние индивидов во многом определяется социокультурным окружением, а оно часто вступает в противоречие с аксиологическими установками самих индивидов. Заключение По мнению зарубежных социологов, в эпидемиологических исследованиях по проблеме факторов риска для здоровья выражен акцент на значение конкретных паттернов человеческого поведения, но в то же время отмечается недостаточное внимание к условиям жизнедеятельности как объективной основе, формирующей субъективные установки по отношению к здоровью. "Паутина причинности" в зарубежной эпидемиологии часто не учитывает сложный комплекс взаимодействия различных форм индивидуальной деятельности и условий окружающей среды, а категория "образ жизни" либо вообще не учитывается, либо предполагает совокупность отдельных поведенческих практик. Адекватно отражающая негативные тенденции в образе жизни различных слоев населения во второй половине ХХ века, многофакторная парадигма теоретически и практически свелась к концепции индивидуальных факторов риска, когда акцент исследований сместился на уровень поведения индивида. Следствием этого может стать пересмотр приоритетов в области охраны общественного здоровья, в частности необоснованному снижению роли мероприятий социально-экономического характера как основы политики в области здравоохранения. В настоящее время понятие "риск для здоровья" вышло из рамок многофакторности человеческого поведения. Так, по мнению А.В. Решетникова, "кроме отдельных факторов риска следует видеть и так называемые группы риска, т. е. группы населения в большей степени, чем другие, предрасположенные к различным заболеваниям: 1) демографическая группа риска; 2) группа профессионального риска; 3) группа риска функционального (патологического состояния); 4) группа риска низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты; 5) группа риска лиц с девиантным (отклоняющимся) поведением, наличием психопатических, социально-психологических и других коллизий" [22]. Все это позволяет трактовать концепцию факторов риска для Социология здоровья и болезни здоровья достаточно широко и формировать поле деятельности для различных исследований в этой области.