Роли врача и пациента в различных моделях отношений

Полный текст

Взаимодействие врача и пациента является одним из главных разделов социологии медицинской профессии. Это проблема, лежащая на пересечении различных дисциплин: медицинской психологии, антропологии, философии, социологии и других. Данное взаимоотношение, являясь разновидностью социально-коммуникативной сферы человеческой деятельности, имеет особенности, внутренние разновидности и проявления. Специфичность общения между врачом и больным заключается в следующем. Во-первых, она определяется и ограничивается не только определенной отраслью медицинских знаний и совокупностью клинических мероприятий, но и медициной как своеобразным социальным и этическим институтом, где устанавливаются и регламентируются конкретная система и алгоритм действий по отношению к пациенту как человеческому «материалу». В этой системе врач, как правило, занимает доминирующую по отношению к пациенту позицию. Во-вторых, с точки зрения многовековых исторических, этических и религиозных тенденций предполагается, что в данной системе врач выступает не только как носитель теоретических знаний и эмпирического опыта, но и как символ гуманных ценностей, образ, воплощающий максимальные представления, чаяния и идеалы людей о человеколюбии и других человеческих добродетелях. В-третьих, во взаимоотношениях врача и пациента последний, будучи «исключенным» из социальной и культурной среды, с точки зрения самосознания и самооценки, предстает как существо ущербное не только в восприятии своей телесности, но и во многом теряющее ощущение себя как личности и собственной уникальности. В-четвертых, для того чтобы в максимальной степени адаптироваться к специфике клинического и коммуникативного пространства и тем самым защитить свое «Я», пациент в зависимости от конкретных медицинских вмешательств вынужден выработать индивидуальное отношение к происходящему, т.е. играть определенную роль и на основании этого пытаться выстроить общение с врачом, исходя из степени притязаний на свою автономность. Таким образом, «врача и пациента следует рассматривать как ячейку социального взаимодействия в социальной сфере, в которой индивидуалистический аспект болезни формируется одновременно с социальным аспектом роли больного» [1]. Поскольку отношение врача к больному детерминируется системой его теоретических знаний, медицинской практикой и этическими ценностями, неизбежно имеет место формирование специфических диспозиций в рамках собственного понимания постулата «я нужен тебе». И здесь имеют значение не только знания врача о болезнях - механизме развития той или иной патологии, диагностике и лечении, но и взгляд врача на болезнь и больного, его представления о конечной цели своей клинической деятельности. T. Parsons [27] следующим образом сформулировал «идеальные» роли больного и врача с точки зрения их социальной значимости и приемлемости для обеих сторон. Он считал, что пациент должен обращаться за квалифицированной медицинской помощью и следовать врачебным рекомендациям; ожидать возможного скорейшего выздоровления, должен рассматриваться как существо в состоянии необходимости медицинской помощи, неспособное принять самостоятельное решение и выразить свое волеизъявление, рассчитывать на социальную поддержку вследствие невозможности выполнять ряд своих функций в семье и обязанности на рабочем месте. В свою очередь врач применяет к больному высокий уровень своих знаний и навыков, а также технических средств в изучении болезни, действует для блага пациента, а не ради собственных интересов, формирует объективный взгляд на болезнь без эмоционального сближения с пациентом, руководствуется правилами профессиональной практики, соблюдая конфиденциальность в общении с больным и уважение к коллегам, стремится к общению с больным с целью получения медицинской информации и проведения физических обследований, сохраняет значительную профессиональную автономию и занимает позицию авторитета по отношению к больному. В изложенных T. Parsons положениях обращают на себя внимание отсутствие стремления пациента к продолжительному общению с врачом и в то же время доминирующая позиция врача по отношению к больному. M. Morgan [36] постулировал, что в идеальной ситуации роли врача и пациента должны взаимно дополняться и основываться на взаимопонимании. Однако, как указал Е. Freidson [4], в реальности имеет место «столкновение ожиданий» по причине различия в медицинском знании и приоритетных интересах обеих сторон. По мнению T. Szasz и M. Hollander [5], вероятность конфликтов возрастает в ситуациях, когда главным приоритетом пациента является он сам, в то время как врач стремится учитывать интересы каждого больного (выделено мной - Д.И.). Источниками конфликтов, с точки зрения пациентов, могут выступать: ♦ деперсонализация (дегуманизация) больного по причине использования врачами большого количества медицинских технологий, что существенно ограничивает интерперсональный диалог; ♦ прерывистость интерперсонального общения при участии значительного количества врачей различных специальностей; ♦ «асимметрия» в медицинской информированности врача и больного, дающая существенное преимущество врачу, что делает возможными различные злоупотребления; ♦ использование врачами методов обследования и лечения, не приемлемых с позиции культурных и религиозных традиций; ♦ недостаточное консультирование больных относительно прогноза дальнейшего течения заболевания и его исхода и многие другие. Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным рассмотреть определенные модели взаимоотношений врача и пациента, имеющие место в современной клинической медицине, в которых различный характер их общения во многом зависит от ролевых установок того и другого. Эти модели целесообразно рассматривать как парадигмы, сложившиеся в определенных объективных условиях развития медицинской науки и практики. Их темпоральность во многом опосредуется весьма динамичным характером социально-экономической жизни общества, сложившейся системой общественных этических и нравственных ценностей, а также различными принципами, лежащими в основе выделения той или иной парадигмы взаимоотношения врача и пациента. К настоящему времени в медицинской социологии и биоэтике существуют различные классификации моделей данного взаимоотношения. Одна из первых попыток смоделировать общение между врачом и больным была предпринята T. Szasz и M. Hollander (1956) и изложена в их более поздней работе [5]. В основу своей классификации они положили тип и характер заболевания пациента и в соответствии с этим в первую очередь физическую способность последнего выстраивать отношения с врачом с точки зрения своих функциональных способностей. Врач, ориентируясь на соматическое состояние пациента, старался сформировать медицинскую тактику и стратегию, направленную на достижение максимально позитивного для больного исхода (модели активность - пассивность, руководство - сотрудничество, взаимное участие). Одним из существенных недостатков вышеизложенной классификации являлось недостаточное внимание к комплексу общественных и индивидуальных (социальных, экономических, культурных, психологических и морально-этических) факторов, прямо или опосредованно влияющих на характер взаимоотношения врача и пациента. В настоящей статье за основу взята классификация моделей, предложенная R. Veatch (1972) [69], в которой более выделена этическая сторона данного взаимоотношения с возможной проекцией в различные сферы социальной жизни пациента. В контексте данной статьи нижеизложенные модели будут рассмотрены с точки зрения меняющихся субъектно-объектных отношений между врачом и больным. Патерналистская модель, в основе которой лежит полное подчинение больного врачу, рассматривает врача в качестве субъекта (начало активное, повелевающее) и больного в качестве объекта (начало пассивное, подчиненное). Постулат «я для тебя» со стороны врача подразумевает не просто необходимость для пациента оказания ему комплекса медицинских услуг, но в определенной степени (по мнению врача) предполагает его беззащитность, беспомощность, низкую самооценку, неспособность к принятию решений и активной позиции. В глазах врача такой пациент видится и воспринимается как «ребенок», в то время как сам врач ощущает себя «родителем», на которого возложены функции по воспитанию этого «ребенка». Предусматривается полное доверие пациента врачу и готовность следовать его рекомендациям, причем не только в области непосредственно медицины, но и советам, выходящим в другие сферы деятельности пациента (трудовая, семейная, потребительская, в целом образ жизни). Информированное согласие пациента здесь возводится в ранг аксиомы. С позиции пациента положение «я для тебя» предполагает то, что тот полностью вверяет свое здоровье, благополучие, честь, достоинство, свою автономию в руки врача. Итак, врач - учитель, наставник; больной - ученик, послушник. Данная модель является по своей сути идеальной с точки зрения подавляющего большинства врачей, ибо именно здесь достигается завершенный комплайнс (согласие пациента полностью следовать различным рекомендациям врача). С другой стороны, патерналистская модель отвечает многовековым представлениям о враче как мудром целителе, способном избавлять от различных физических страданий и недугов и в то же время поддерживать душевные силы больного и формировать в нем устойчивую веру в выздоровление. Взаимоотношения врача как субъекта и пациента как объекта продолжают иметь место в технической модели, в которой врач рассматривает пациента в качестве возможной апробации новейших достижений медицинской науки и практики, как «поле» для его научных изысканий. Технократичность врача обусловлена здесь его стремлением использовать высокие медицинские технологии в диагностике, обследовании и лечении пациента. Постулат «я для тебя» со стороны врача имеет в данной ситуации характер научно-исследовательской деятельности и часто выносится за рамки моральных и этических суждений. Исторические атрибуты, часто приписываемые врачу, такие как сострадание, милосердие и сопереживание, в этой модели имеют второстепенный характер (если вообще значимы для врача). Обезличенность пациента в качестве объекта внедрения достижения медицинской науки в практику клинической медицины, вторжение в его телесность, переход от «живого» общения с врачом в виртуальную область медицинских технологий здесь проявляются в большей степени по сравнению с патерналистской моделью. Вместе с тем качество и количество применяемой медицинской техники по отношению к пациенту будут во многом определяться степенью его информированного согласия на ее использование, а также правилами правдивости и конфиденциальности. В отличие от предыдущих, коллегиальная или модель партнерства теоретически видит взаимоотношения врача и пациента как субъекта и субъекта, сотрудничающих в достижении некоей общей цели, обусловленной болезненным состоянием. Этой целью может быть скорейшее выздоровление, ослабление страданий, взаимное согласие партнеров относительно медицинских и социальных рекомендаций и пр. Данная модель в ее проекции на коммуникативную сферу деятельности вписывается в общие представления об идеальных человеческих отношениях. Постулат «я для тебя» со стороны врача и со стороны больного здесь в значительной степени теряет свой смысл и трансформируется в правило «я для тебя и ты для меня». Обращенность пациента к собственному суждению и пониманию сложившейся медицинской ситуации, как и ожидаемое «равенство» партнеров, как бы призваны уравнять шансы и права обеих сторон в выстраивании единой стратегии и тактики. В связи с этим практически полностью утрачивает свое значение правило информированного согласия пациента, так как последний во многом выступает как самоопределяющаяся сторона. Вместе с тем проявляется и определенная ограниченность в возможности реализовать данную модель в практической медицине. В любой клинической ситуации требуется лидер, определяющий и выстраивающий методику и методологию общения врача и пациента. С другой стороны, как правило, между врачом и больным существует масса различных индивидуальных несоответствий. В руководстве по медицинской этике, изданной Мировой медицинской ассоциацией, отмечаются два основных препятствия на пути к плодотворной коммуникации между врачом и пациентом: язык их общения и культура [7]. Это включает комплекс гендерных, социальных, религиозных, психологических и других особенностей. В связи с этим выстраивание партнерских отношений по принципу субъект - субъект возможно, если будет достигнута единая цель общения, но интересы и позиции сторон будут различаться. Некоторые называют это «позицией противников» (выделено мной - Д.И.) в отношениях между врачом и пациентом. Такие отношения устраняют недоразумения, когда врач или пациент, исходя из собственного желания, вырабатывает более дружественное отношение, чем хотелось бы другому, и которое в результате последующего разочарования переходит во враждебность с различными деструктивными последствиями». Возможность пациенту реализовать себя в качестве субъекта, в то же время рассматривая врача как объект своих действий, наиболее зримо может проявиться в контрактной модели. Позиция пациента «я для тебя» здесь во многом определяется его финансовым преимуществом и, по его мнению, делает врача зависимым от его медицинских желаний и предпочтений. Несмотря на возможную критику этой модели с точки зрения принципов медицинской этики и гуманизма, она является основной в области коммерческой медицины. Если рассматривать конкретные сферы клинической деятельности, то ситуация субъект (больной) - объект (врач) может проявляться в ряде медицинских практик, в частности в области психиатрии, когда (при ряде психиатрических расстройств) общение врача и пациента строится не только на основе взаимного доверия и понимания, но может реально предполагать «вхождение» врача в роль пациента с последующей временной утратой своей позиции лидера (эффект трансфера). В заключение следует отметить, что в этико-психологическом понимании субъектно-объектные взаимоотношения врача и пациента с точки зрения их постоянно меняющихся позиций и ролей могут не укладываться в рамки какой-то строго определенной модели. Конструирование взаимно приемлемых отношений необходимо предполагает учет различных факторов социальной, культурной и медицинской деятельности. В мозаичности взаимоотношений врача и пациента и тот и другой вправе (даже в формате одной модели) проявлять многогранность своей личности, что в ряде ситуаций может привести к тождеству субъекта и объекта. Тем не менее с точки зрения медицинской этики и принципов медицинского профессионализма оставляя за пациентом решающее право выбора и формирования собственной позиции, мудрость и гуманность врача проявляется в умении сочетать эти три на первый взгляд взаимоисключающие измерения: субъект - объект; субъект - субъект и объект - субъект. Во всяком случае это существенно снизит вероятность взаимного непонимания и различных конфликтов в общении между врачом и пациентом.

Об авторах

Дмитрий Анатольевич Изуткин

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия

Email: dan55@mail.ru
603005, г. Нижний Новгород, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы