Оптимизация медицинской помощи в региональном здравоохранении: перспективы и барьеры

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Перспективы российского здравоохранения в переходе к персонализированной медицине, «медицине будущего» [1] реализуются в формировании инновационной цифровой системы здравоохранения [2]. Цифровизация, основанная на цифровой презентации информации [3], инициирована внедрением и освоением цифровых технологий [4].

На перспективы цифровой трансформации национальных систем здравоохранения указывает Всемирная организация здравоохранения, определяя роль цифровых технологий «в качестве средства содействия справедливому, приемлемому по стоимости и всеобщему доступу к услугам в области здравоохранения для всех» [5].

Электронное здравоохранение, поддерживая переход к персонализированной медицине, позволит рассмотреть возможность сочетания медицинской помощи в традиционном формате с удалёнными вариантами, персонализированными для конкретного пациента [6]. Технологии удалённого мониторирования и оказания медицинской помощи в России имеют особое значение. Большая часть территории имеет очень низкую плотность населения, в связи с чем доступность квалифицированной медицинской помощи ограничена [7].

Цифровизация здравоохранения, по мнению участников Петербургского международного экономического форума (ПМЭФ-2017) [8], позволит решить «финансовые (реконструкция организационной системы медицинского сервиса), социальные (повышение доступности медицинской помощи), профессиональные (повышение качества медицинской помощи, развитие профилактической медицины) проблемы» современной российской системы здравоохранения.

Формирующийся при использовании цифровых технологий всеобщий доступ к здравоохранению обеспечивает огромные социальные преимущества в региональных условиях и предполагает качественно новый уровень региональной системы здравоохранения [9]. Телемедицинские центры уже созданы и функционируют в ряде субъектов Российской Федерации [10]. Однако процесс цифровизации будет происходить в России «объективно медленно» [11].

В исследовании Г.А. Русановского и соавт. [12] установлена высокая дифференциация цифровизации региональных систем здравоохранения в Российской Федерации по объективным факторам (уровень экономического развития региона, инфраструктура цифровизации, доля молодых возрастов в структуре населения, удельный вес лиц с высшим образованием и др.).

Внедрение в региональное здравоохранение обладающих высоким потенциалом для повышения эффективности системы здравоохранения цифровых практик и технологий ограничено барьерами цифровизации здравоохранения.

Д. Ким и соавт. [13] рассматривают четыре категории барьеров, сдерживающих распространение электронного здравоохранения: финансовые, технические, логистические и культурные.

Обсуждая барьеры в контексте институциональных барьеров цифровизации здравоохранения, следует отметить, что они «возникают в ситуациях неэффективности функционирования институциональных механизмов, нестабильности институциональной среды и прочих проявлений нерациональности институтов» [14]. Как отмечает Н.А. Лебедева-Несевря [15], существование риска рассматривается как объективная опасность, которая «всегда опосредуется социальными и культурными стереотипами и процессами».

Рассмотрим типологию институциональных барьеров цифровизации региональной системы здравоохранения.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ

Правовые риски

1. Отсутствие нормативно-правовой базы применения информационных технологий при предоставлении услуг [16].
2. Процессы правовой неурегулированности внедрения и эффективного функционирования телемедицины [17, 18]. Необходимость формирования новых стандартов и развития законодательной и нормативной базы [19].
3. Отсутствие правовой конфиденциальности в телемедицине [2]. В исследованиях отмечается значение безопасности и конфиденциальности при использовании цифровых технологий, при недостаточном обеспечении безопасности и конфиденциальности доверие к инновационным услугам снижается [20].
4. Различия в законодательстве всех уровней, возможное несоответствие инноваций в здравоохранении требованиям законодательства [21], отсутствие всеобъемлющей стандартизации [22]. В связи с отсутствием правовых актов, подтверждающих законность/легитимность цифровой медицины, диагнозы, установленные врачом при видеоконсультациях, не имеют формальной силы. В связи с отсутствием процедуры лицензирования телемедицинских услуг существуют риски медицинской ответственности специалистов [10].
5. Отсутствие юридической защиты и лицензирования врачей, осуществляющих телеконсультации [23]. Проблемы защиты персональных данных пациентов, которые могут возникнуть при технических ошибках или несанкционированном доступе [18].
6. Отсутствие конфиденциальности при передаче, хранении и обмене информацией между специалистами здравоохранения, находящимися в различных юрисдикциях [10, 23].

Организационно-управленческие (логистические) и технологические риски

1. Отсутствие стратегии цифровизации отечественной медицины.
2. Отсутствие «детально проработанного комплексного проекта поэтапного создания национальной телемедицинской системы, недостаточная проработка вопросов применения профильных информационных систем» [19].
3. Наличие технологических барьеров при решении функциональных проблем сервиса на различных уровнях, начиная от IТ-инфраструктуры страны [24]. По мнению E.L.S. Bally и соавт. [25], P. Nohl-Deryk и соавт. [22], основные препятствия на пути интеграции электронного здравоохранения — отсутствие взаимодействия с существующими информационными системами, трудности с финансированием внедрения и ограниченная готовность к изменениям в общей практике.
4. Отсутствие финансовой поддержки проекта по устранению цифрового неравенства. Подключение к Интернету жителей сельских, удалённых и труднодоступных районов пока не получило финансового сопровождения [8].

РЕГИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ

Финансовые риски

Стоимость определяется как критический барьер для внедрения электронного здравоохранения [26]. Во многих исследованиях обсуждаются проблемы нехватки государственных средств и отсутствия государственной финансовой поддержки цифровых инноваций. Высокие затраты на внедрение часто представляют сдерживающий фактор цифровизации здравоохранения. Кроме того, отсутствуют внешние финансовые стимулы для внедрения и использования цифровых инноваций в здравоохранении [22]. По мнению Д. Ким и соавт. [13], основные финансовые проблемы связаны «со стартовыми затратами, эксплуатационными расходами и возмещением издержек либо стимулирующих выплат».

Финансовые риски на региональном уровне включают:

• практически полное отсутствие в отдалённых территориях свободных финансов, которые могли бы быть инвестированы в развитие телемедицины [10, 23];
• непроработанность вопроса оплаты телекоммуникационной консультации, телекоммуникационного консилиума и т.д. [19];
• постоянный рост цен на телемедицинские консультации [10, 23].

УРОВЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ (МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ И ПАЦИЕНТЫ)

В исследовании A. Gleiss, S. Lewandowski [27] изучаются типичные барьеры цифровых инноваций в медицинских организациях. Авторы рассматривают шесть основных типов барьеров: технологические, организационные, поведенческие, финансовые, юридические и структурные барьеры.

Медицинские организации, население могут не располагать необходимыми техническими средствами и навыками для того, чтобы воспользоваться цифровыми услугами [18, 28, 29].

Поведенческие риски

Многие барьеры возникают на индивидуальном уровне, то есть на уровне персонала медицинских организаций или пациента. Индивидуальные барьеры включают отношение к технологиям или отсутствие внутренней мотивации и знаний. Негативное отношение к новым технологиям часто проистекает из отсутствия мотивации или, особенно в случае с пожилыми пациентами, непонимания их полезности и низкого уровня доверия к технологиям в целом [30]. Группы населения с социальными депривациями имеют более низкий уровень доступа к цифровым технологиям, подвержены риску маргинализации, следствием которой является потенциальное усиление неравенства пациентов в здравоохранении.

Поведенческие риски включают следующие.

1. Недостаточная подготовленность медицинских кадров, отсутствие у медицинского персонала знаний для использования телемедицинского оборудования, что делает невозможным использование телемедицинских услуг в повседневной клинической деятельности [10, 23]. Не имеющие достаточного IT-образования пользователи формируют, по определению А.Ю. Щупак и соавт. [31], недоцифровизацию — недостаточные цифровые навыки специалистов здравоохранения.
2. Дефицит специалистов и, как следствие, отсутствие в медицинских организациях услуг, определяемых цифровизацией здравоохранения [23].
3. Неготовность врачей к телемедицинской деятельности и, как следствие, отказ от использования новейших технологий в повседневной практике, дистанционного лечения пациентов [2].

В процессе цифровизации здравоохранения формируются «совершенно новые формы взаимодействия» субъектов «врач–пациент» [32], требующие от участников взаимодействия психологической готовности [33]. В российских исследованиях обсуждается психологическая неготовность врачей к цифровизации здравоохранения. Их консервативность и недоверие к новым технологиям выступает одним из ведущих факторов, препятствующих развитию цифрового здравоохранения [33, 34].

Специалист при использовании телемедицины испытывает недостаточность информации, коммуникации и медицинского влияния [35].

4. Отсутствие образовательных стандартов и самого образования для врачей по вопросам цифровизации медицины.
5. Ограничение доступности цифровых услуг для населения [23].

У населения могут отсутствовать необходимые технические навыки, чтобы использовать цифровые медицинские услуги. В ситуации финансовых деприваций не все пациенты в состоянии купить современное телемедицинское оборудование для дистанционных консультаций с врачом [18]. А.В. Егорова [2] предполагает, что пожилые пациенты не смогут использовать телемедицинские технологии. Исследования демонстрируют наличие значительного цифрового разрыва между возрастными группами населения [36].

6. Недоверие пациентов к инновациям в системе здравоохранения, консерватизм пациентов [2].

Население недостаточно информировано и относится с недоверием к возможностям цифровых технологий [10, 23]. Результаты исследований, проведённых Министерством здравоохранения Российской Федерации, свидетельствуют о том, что пациенты большинства регионов из новых возможностей используют только удалённую запись на приём [2].

7. Возможная неудовлетворённость пациентов качеством дистанционных медицинских услуг [13].

Организационно-управленческие (логистические) и технологические риски

1. Недостаточное развитие региональной инфраструктуры, отсутствие скоростного Интернета, недостатки взаимодействующих интерфейсов [10, 23].
2. «Отсутствие необходимой инфраструктуры для медицинских информационных систем, отсутствие высокоскоростного Интернета в организациях в отдалённых регионах России» [16].
3. Устаревшие технологии и отсутствие интеграции новых и существующих технологий и данных [10, 16]. Как отмечают S. McLachlan и соавт. [37], отсутствие совместимости между новыми и устаревшими системами может быть критическим препятствием, особенно если предлагаемая услуга не работает на доступных устройствах.
4. Увеличение объёма работы для пользователей вместо снижения рабочей нагрузки как результат недостатка интеграции цифровизации в клиническую работу [21, 38]. У врачей просто нет времени на проблемы, не связанные с лечебной работой [22].
5. Иерархический дефицит, который включает низкий уровень управления изменениями, невозможность преодоления сопротивления технологически обусловленному внедрению цифровых инноваций [29].
6. Отсутствие системы управления качеством при оказании медицинской помощи с использованием дистанционных средств связи в связи с практической невозможностью процесса оценки её качества [18].
7. Ограничение технологической доступности цифровых услуг для населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях пандемии COVID-19 цифровизация здравоохранения рассматривается в качестве перспективного подхода к оказанию медицинской помощи и обеспечению постоянной доступности для пациентов жизненно важных медицинских услуг, который сводит к минимуму потенциальную подверженность инфекции и позволяет сохранять социальную дистанцию [39]. Проблемы пандемии COVID-19, требующие изоляции, карантина и социального дистанцирования и характеризующиеся формированием тенденций социальной «атомизации» [40], ускорили рост зависимости от цифрового здравоохранения и послужили «катализатором для разработки и внедрения широкого спектра технологий дистанционного мониторинга в сфере оказания медицинской помощи» [41].

Таким образом, современное здравоохранение испытывает масштабную инклюзию цифровых технологий, которые могут радикально изменить систему здравоохранения с наилучшими последствиями для всех заинтересованных сторон [42]. Электронное здравоохранение имеет значительный потенциал для формирования качественно нового уровня региональной системы здравоохранения. Однако предоставление экономически эффективной и качественной медицинской помощи, инициированное процессом цифровизации регионального здравоохранения, ограничено институциональными барьерами на федеральном, региональном уровнях, уровне медицинских организаций и пользователей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Концепция — И.Л. Кром; сбор и обработка материала — все авторы; написание текста — И.Л. Кром, М.В. Еругина, М.Г. Еремина; редактирование — И.Л. Кром. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. Concept — I.L. Krom; collection and processing of materials — all authors; writing the text — I.L. Krom, M.V. Yerugina, M.G. Eremina; editing — I.L. Krom. All authors confirm that they meet the ICMJE international criteria for authorship (all authors contributed significantly to the conception and preparation of the article, and read and approved the final version before publication).

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Ирина Львовна Кром

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: irina.crom@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1355-5163
SPIN-код: 4854-1094

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры

Россия, Саратов

Марина Василидовна Еругина

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: lab48@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4253-5313
SPIN-код: 7016-3160

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой

Россия, Саратов

Мария Геннадьевна Еремина

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: 913693@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9752-1352
SPIN-код: 9205-0670

канд. мед. наук, соискатель, доцент кафедры

Россия, Саратов

Мария Дмитриевна Сапогова

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: maria.sapogova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6495-9884
SPIN-код: 2289-3152

аспирант

Россия, Саратов

Мария Михайловна Орлова

Саратовский национальный исследовательский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского

Email: maria2010@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2340-8343
SPIN-код: 1399-9666

канд. психол. наук, доцент кафедры

Россия, Саратов

Татьяна Павловна Липчанская

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: tatyanalp@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7755-1834
SPIN-код: 5698-6429

канд. мед. наук, доцент кафедры

Россия, Саратов

Марина Васильевна Власова

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmv-22@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5813-4154
SPIN-код: 4939-6247

канд. социол. наук, доцент кафедры

Россия, Саратов

Список литературы

Дополнительные файлы