Satisfaction with the quality and accessibility of medical care in regional healthcare: A prospective cohort longitudinal dynamic study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Эффективность является обобщающей категорией функционирования системы здравоохранения, включающей социальный, медицинский и экономический контекст вопроса [1]. В России перспективы исследований социальной эффективности здравоохранения связаны с именем акад. РАН А.В. Решетникова [2–4]. По его мнению [5], социальная эффективность здравоохранения определяется следующими показателями:

• удовлетворённость получателей государственных медицинских услуг оказанной помощью;
• наличие «горячих» телефонных линий для связи с общественностью по проблемам здравоохранения и медицинского обслуживания населения;
• наличие официальных интернет-порталов органов управления и организаций здравоохранения;
• проведение опросов населения и пациентов медицинских организаций.

Одним из ведущих индикаторов социальной эффективности здравоохранения является показатель «оценка, мониторинг и анализ социальной удовлетворённости пациентов медицинской помощью» [6], отражающий степень реализации персонифицированного подхода в её оказании [7]. Удовлетворённость пациента взаимодействием с системой здравоохранения относится к основным характеристикам качества медицинской помощи, установленным профессиональным сообществом.

Цель исследования — проанализировать удовлетворённость потребителей медицинских услуг качеством и доступностью медицинской помощи в региональном здравоохранении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное когортное лонгитюдное динамическое исследование.

Условия проведения

Исследование выполняли в течение 2017–2021 гг. В качестве баз для его проведения были определены 49 многопрофильных медицинских организаций (городских, областных и федеральных), расположенных на территории г. Саратова и Саратовской обл., оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) населению.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• врачи, страдающие хроническими заболеваниями;
• врачи, работающие в государственных медицинских организациях региона;
• врачи, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• врачи, не страдающие хроническими заболеваниями;
• врачи, работающие в частных медицинских организациях;
• врачи, не подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании;
• специалисты системы здравоохранения, не относящиеся к профессиональной группе врачей.

Критерий исключения: врачи медицинских организаций региона, прекратившие участие в исследовании в связи с переездом в другой регион России или эмигрировавшие за рубеж.

Целевые показатели исследования

Целевые показатели исследования — различные аспекты удовлетворённости врачами с хроническими заболеваниями системой здравоохранения региона.

Методы оценки целевых показателей

Вопросы анкеты разработаны акад. РАН А.В. Решетниковым [8]. Респонденты могли указать несколько вариантов ответов на вопросы.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» (протокол № 34/1 от 17.11.2020).

Статистический анализ

Объём случайной выборки профессиональной группы врачей в медицинских организациях региона составил 218 респондентов из медицинских организаций ПМСП г. Саратова и 312 врачей из медицинских организацией ПМСП районов Саратовской обл. Для расчёта выборочной совокупности групп респондентов была использована формула:

$n=\frac{t^2\times N}{t^2+4\times N\times {∆}^2}=\frac{1}{{\displaystyle \frac{1}{N}}+{\displaystyle \frac{4\times {∆}^2}{t^2}}}$ ,

где n — объём выборочной совокупности, N — объём генеральной совокупности, Δ — заданная погрешность (предельная ошибка выборки), t — коэффициент Стьюдента (t=1,96).

Для расчёта использован уровень значимости p=0,05, который в 95% случаев позволил считать справедливыми выводы по результатам. Предельная ошибка выборочной совокупности, равная 5%, считается приемлемой для большинства статистических исследований в социологии медицины с максимальным объёмом выборочной совокупности.

Анализ результатов анкетирования респондентов при составлении социального портрета и исследования удовлетворённости потребителей медицинских услуг качеством и доступностью медицинской помощи (предварительная обработка анкет, подготовка данных для ввода в SPSS и вывод полученных результатов) проводили с использованием программ SPSS PASW Statistics v. 16 (США) и Microsoft Excel 7.0 (США). Все статистические расчёты выполняли в SPSS PASW Statistics v. 16.

Доверительные границы определяли по формулам:

• для средних величин (М) — М_ген. = М_выб. ± t_m;
• для относительных показателей (Р) — Р_ген. = Р_выб. ± t_m,

где М_ген. — значение средней величины генеральной совокупности, Р_ген. — значение относительного показателя генеральной совокупности, t — коэффициент Стьюдента.

m — ошибка репрезентативности.

Определяли показатели, у которых различия средних были статистически значимы (р ≤0,05) или статистически не значимы (р >0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В социологическом исследовании приняли участие 218 врачей из медицинских организаций первичной ПМСП г. Саратова и 312 врачей из медицинских организаций ПМСП районов Саратовской обл. Все респонденты страдали хроническими заболеваниями.

Большинство (n=175, 80,3%) респондентов-врачей медицинских организаций г. Саратова — женщины. Респонденты в возрасте до 30 лет составили 12,7% (n=28), ещё 12,7% (n=28) респондентов находились в возрасте от 30 до 39 лет, 26,8% (n=58) — респонденты 40–49 лет, 31,0% (n=67) — 50–59 лет, 16,9% (n=37) — 60 лет и старше. Средний возраст респондентов был равен 48±3 лет.

Основные результаты исследования

Продолжительность хронического заболевания до 10 лет отмечали 26,3% (n=57) человек, у 31,6% (n=69) респондентов она составляла от 10 до 20 лет, у 21,1% (n=46) — от 20 до 30 лет, у 10,5% (n=23) — свыше 30 лет. Только 10,5% (n=23) респондентов страдали хроническими заболеваниями <5 лет. Средний стаж заболевания составил 13,7±4,7 года; 6,5% (n=14) респондентов имели группу инвалидности.

Среди врачей из медицинских организаций ПМСП районов Саратовской обл. 88,0% (n=275) респондентов — женщины. Большинство респондентов (n=253, 81,0%) — старше 40 лет. Врачи в возрасте до 30 лет составили 10,0% (n=31) выборки. Средний возраст — 48,5±1 года.

Из всех участников исследования 73,4% (n=229) страдают хроническим заболеванием >10 лет: 37,2% (n=116) — от 10 до 19 лет, 17,0% (n=53) — от 20 до 29 лет, ≥30 лет страдают хроническим заболеванием 19,2% (n=6) респондентов, 26,6% (n=83) имеют хроническое заболевание <10 лет. Средний (медианный) «стаж» заболевания — 10,5 года. У 5,3% (n=16) респондентов установлена группа инвалидности.

При решении проблем со здоровьем большинство респондентов как в г. Саратове, так и районах Саратовской обл. получают медицинскую помощь в поликлинике по месту жительства (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительный анализ обращений за медицинской помощью в связи с заболеванием, абс. (%)

Table 1. Comparative analysis of requests for medical care in connection with the disease, аbs. (%)

Тип обращения	г. Саратов	Районы Саратовской обл.
Поликлиника по месту жительства	74 (34,0%)	230 (73,6%)
Стационар	46 (21,3%)	79 (25,3%)
Частные медицинские организации	28 (12,8%)	38 (12,1%)
Лечатся на дому	24 (10,6%)	17 (5,5%)
Другое*	46 (21,3%)	0,0 (0%)

Примечание (здесь и в табл. 2, 3). * Самолечение, консультации коллег, телемедицинские консультации в медицинских организациях других регионов.

Note. (here and in Table. 2, 3). Self-medication, consultations with colleagues, telemedicine consultations in medicale organizations in other regions.

 

При оценке респондентами региона удовлетворённости медицинской помощью большинство положительно оценили её качество и доступность в разных условиях оказания. Более высоко врачами г. Саратова оценены качество и доступность медицинской помощи в стационарных организациях (табл. 2).

 

Таблица 2. Удовлетворённость респондентов доступностью и качеством медицинской помощи в городских медицинских организациях, абс. (%)

Table 2. Satisfaction of respondents with the availability and quality of medical care in urban medical organizations, аbs. (%)

Степень удовлетворённости	Поликлиника по месту жительства	Стационар	На дому	Частные медицинские организации	Другое
Очень плохо	12 (5,4%)	6 (2,9%)	9 (4,3%)	8 (3,7%)	21 (9,5%)
Плохо	17 (8,1%)	13 (5,7%)	19 (8,7%)	16 (7,4%)	31 (14,3%)
Удовлетворительно	59 (27,0%)	25 (11,4%)	38 (17,4%)	16 (7,4%)	10 (4,8%)
Хорошо	47 (21,6%)	81 (37,1%)	66 (30,4%)	81 (37,0%)	42 (19,0%)
Очень хорошо	24 (10,8%)	37 (17,1%)	9 (4,3%)	24 (11,1%)	31 (14,3%)
Затрудняюсь ответить	59 (27,0%)	56 (25,7%)	76 (34,8%)	73 (33,3%)	83 (38,1%)

 

Врачи, работающие в районах Саратовской обл., в большей степени удовлетворены медицинской помощью в частных медицинских организациях (табл. 3).

 

Таблица 3. Удовлетворённость респондентов доступностью и качеством медицинской помощи в сельских медицинских организациях, абс. (%)

Table 3. Respondents’ satisfaction with the availability and quality of medical care in rural medical organizations, abs. (%)

Степень удовлетворённости	Поликлиника по месту жительства	Стационар	На дому	Частные медицинские организации	Другое
Очень плохо	13 (4,3%)	3 (1,1%)	10 (3,2%)	0 (0,0%)	3 (1,1%)
Плохо	53 (17,0%)	17 (5,3%)	7 (2,1%)	13 (4,3%)	7 (2,1%)
Удовлетворительно	126 (40,0%)	202 (64,9%)	242 (77,7%)	30 (9,6%)	279 (89,3%)
Хорошо	93 (29,8%)	70 (22,3%)	37 (11,7%)	246 (78,8%)	13 (4,3%)
Очень хорошо	17 (5,3%)	20 (6,4%)	7 (2,1%)	17 (5,3%)	3 (1,1%)
Затрудняюсь ответить	10 (3,2%)	0 (0,0%)	10 (3,2%)	7 (2,1%)	7 (2,1%)

 

Большинство (n=203, 93,3%) врачей, работающих в медицинских организациях г. Саратова, удовлетворены отношением лечащего врача в стационаре, 18,8% (n=40) не удовлетворены и удовлетворены не в полной мере медицинской помощью в поликлинике по месту жительства (табл. 4).

 

Таблица 4. Уровень удовлетворённости отношением лечащего врача респондентов г. Саратова, абс. (%)

Table 4. Satisfaction level of Saratov respondents with the attitude of the attending physician, аbs. (%)

	Да	Нет	Не в полной мере
Поликлиника	178 (81,3%)	20 (9,4%)	20 (9,4%)
Стационар	203 (93,3%)	0 (0,0%)	15 (6,7%)
Частные медицинские организации	196 (90,0%)	11 (5,0%)	11 (5,0%)

 

Врачи, работающие в сельских медицинских организациях, больше удовлетворены отношением лечащего врача в поликлинике по месту жительства, 209 (67,0%) респондентов не удовлетворены и удовлетворены не в полной мере медицинской помощью в частных медицинских организациях (табл. 5).

 

Таблица 5. Уровень удовлетворённости отношением лечащего врача респондентов в сельских медицинских организациях, абс. (%)

Table 5. The level of satisfaction of respondents in rural medical organizations with the attitude of the attending physician, аbs. (%)

	Да	Нет	Не в полной мере
Поликлиника	189 (60,6%)	23 (7,5%)	100 (31,9%)
Стационар	129 (41,5%)	17 (5,3%)	166 (53,2%)
Частные медицинские организации	103 (33,0%)	7 (2,1%)	202 (64,9%)

 

Респонденты также констатировали негативные явления в деятельности медицинских организаций, в которых им оказывали медицинскую помощь (табл. 6).

 

Таблица 6. Негативные явления в деятельности медицинских организаций региона по мнению респондентов, абс. (%)

Table 6. Negative phenomena in the activities of medical organizations in the region, аbs. (%)

Негативные явления	г. Саратов	Районы Саратовской обл.
Отсутствие нужных специалистов	23 (10,5%)	209 (67,1%)
Очереди	69 (32,0%)	30 (9,6%)
Невозможность попасть на приём в удобное время	61 (28,0%)	27 (8,5%)
Невнимательное отношение сотрудников	23 (10,5%)	7 (2,1%)
Плохая организация работы регистратуры	30 (9,5%)	7 (2,1%)
Опоздания, нерегламентируемые перерывы в работе специалистов	5 (2,5%)	27 (8,5%)
Хамство, неуважительное отношение сотрудников	17 (8,0%)	7 (2,1%)

 

Большинство пациентов положительно оценили качество и доступность медицинской помощи в медицинских организациях региона: 63,8% (n=139) респондентов в медицинских организациях г. Саратова и 64,9% (n=202) человек в медицинских организациях Саратовской обл. (табл. 7).

 

Таблица 7. Сравнительный анализ качества и доступности медицинской помощи в медицинских организациях региона по мнению респондентов, абс. (%)

Table 7. Comparative analysis of the quality and accessibility of medical care in medical organizations in the region, аbs. (%)

Качество и доступность медицинской помощи в медицинских организациях	г. Саратов	Районы Саратовской обл.
Хорошее	32 (14,9%)	50 (16,0%)
Удовлетворительное	108 (48,9%)	152 (48,9%)
Плохое	32 (14,9%)	40 (12,8%)
Затрудняюсь ответить	46 (21,3%)	70 (22,3%)

 

Социальная отзывчивость здравоохранения определяется факторами, релевантными условиям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, и факторами, релевантными социальным отношениям врач – пациент. Большинство респондентов присвоили высокие и средние оценки социальной отзывчивости региональной системы здравоохранения (табл. 8).

 

Таблица 8. Сравнительный анализ мнений респондентов о социальной отзывчивости региональной системы здравоохранения, абс. (%)

Table 8. Comparative analysis of respondents’ opinions on the social responsiveness of the regional health system, аbs. (%)

Социальная отзывчивость системы здравоохранения региона по оценкам респондентов	г. Саратов			Районы Саратовской обл.
	Высокая оценка	Средняя оценка	Низкая оценка	Высокая оценка	Средняя оценка	Низкая оценка
Уважительное отношение к пациентам	66 (30,4%)	138 (63,0%)	14 (6,5%)	116 (37,2%)	163 (52,5%)	33 (10,6%)
Понимание объяснений врача. Достаточность времени общения с врачом	62 (28,3%)	132 (60,9%)	34 (10,9%)	110 (35,1%)	173 (55,3%)	30 (9,6%)
Надлежащие условия. Достаточность пространства помещений. Чистота помещения	43 (19,6%)	166 (76,1%)	9 (4,3%)	110 (35,1%)	146 (46,8%)	56 (18,1%)
Желание сменить медицинскую организацию	33 (15,2%)	152 (69,6%)	33 (15,2%)	63 (20,2%)	199 (63,8%)	90 (28,7%)
Наличие объяснений результатов обследования	43 (19,6%)	161 (73,9%)	14 (6,5%)	73 (23,4%)	199 (63,8%)	40 (12,8%)
Доверие к лечащему врачу	57 (26,1%)	137 (63,0%)	24 (10,9%)	139 (44,7%)	129 (41,5%)	43 (13,8%)
Близость медицинской организации от места проживания	69 (31,9%)	135 (61,7%)	14 (6,4%)	100 (31,9%)	133 (42,6%)	80 (25,5%)

 

Таким образом, большинство респондентов, имеющие проблемы со здоровьем, работающие в медицинских организациях ПМСП г. Саратова и районов Саратовской обл., обращались в течение года в качестве пациентов в поликлинику по месту жительства (34,0 и 73,6% соответственно).

Респонденты положительно оценили качество и доступность медицинской помощи в разных условиях её оказания. Более высоко врачами медицинских организаций ПМСП г. Саратова оценены качество и доступность медицинской помощи в стационарных условиях. Врачи, работающие в медицинских организациях районов Саратовской обл., оказались в большей степени удовлетворены медицинской помощью в частных медицинских организациях.

Несмотря на ограничение доступности медицинской помощи для большинства респондентов в региональном здравоохранении (отсутствие нужных специалистов, недостаточное техническое оснащение медицинских организаций, высокая, не соответствующая финансовым возможностям пациентов, стоимость лекарственных препаратов, очереди), при оценке удовлетворённости медицинской помощью в медицинских организациях региона большинство респондентов положительно оценили её качество и доступность в разных условиях оказания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Оценка и мониторинг удовлетворённости пациентов медицинской помощью — один из ведущих индикаторов социальной эффективности системы здравоохранения. В условиях регионального здравоохранения доступность медицинской помощи врачам, страдающим хроническими заболеваниями, имеет не только организационный, но социальный и географический контекст. Барьерами выступают кадровый дефицит регионального здравоохранения, отсутствие необходимой инфраструктуры и материально-технологическое отставание регионального здравоохранения, сложности транспортного обеспечения региона.

Интерпретация результатов исследования

Удовлетворённость пациента взаимодействием с системой здравоохранения относится к основным характеристикам качества медицинской помощи, установленным профессиональным сообществом [9]. Анализ результатов научных исследований, посвящённых изучению различных аспектов удовлетворённости системой здравоохранения, позволил Г.В. Шнайдеру и соавт. [10] выделить и систематизировать основные факторы, достоверно и неоднозначно влияющие на уровень удовлетворённости пациентов (популяционные, медицинские и территориальные).

В литературе представлены противоречивые сведения о степени влияния различных факторов на удовлетворённость пациентов медицинской помощью [11–13]. В частности на них оказывают влияние особенности национальных систем здравоохранения, предопределяющие различное значение факторов удовлетворённости, разные критерии оценки уровня удовлетворённости, многофакторность этого параметра, его зависимость от социокультурных особенностей исследуемой когорты.

Типология факторов удовлетворённости пациентов в медицинских организациях отражает степень соответствия реальных условий оказания медицинской помощи ожиданиям пациента [14]. Мы полагаем, что в нашем исследовании, как и в исследовании М.А. Садового и соавт., степень удовлетворённости пациента определяет «не оценку его качества, а соответствие уровня ожиданиям пациента, которые субъективны и зависят от социально-демографических параметров и опыта пациента» [14].

Ограничения исследования

Исследование имеет некоторые методологические проблемы. Одним из его ограничений является отсутствие унифицируемого опросника удовлетворённости медицинской помощью, соответствующего критериям оценки качества исследовательских инструментов COSMIN (согласованные стандарты по выбору инструментов измерения в сфере здравоохранения).

Кроме того, анализ удовлетворённости потребителями медицинских услуг доступностью и качеством медицинской помощи в данном исследовании представляет широкий спектр характеристик, что может ограничивать сравнение и критическую оценку. Несмотря на то, что качественный состав выборочной совокупности соответствует общей характеристике генеральной совокупности, и выборочная совокупность для проведения исследования является репрезентативной, проведённое исследование не включает типологизации соматических заболеваний респондентов, определения возрастных и гендерных различий в оценке удовлетворённости. Учитывая многофакторность феномена удовлетворённости доступностью и качеством медицинской помощи, требуется дальнейшее его изучение в связи с социальным портретом профессиональной группы врачей системы здравоохранения региона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Объяснение полученных в проведённом нами исследовании результатов возможно в контексте описанного акад. РАН А.В. Решетниковым [15] феномена «парадоксальной» медицины, возникшего в российском здравоохранении в конце ХХ в. и обозначенного термином «антиномия» — «логически взаимоисключающие и не сочетаемые друг с другом, но фактически одновременно функционирующие явления».

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования — И.Л. Кром; аналитический обзор литературы — Е.А. Григорьева, М.Г. Ерёмина; написание текста рукописи — Е.А. Григорьева, М.Г. Ерёмина, И.Л. Кром, М.В. Еругина, М.Д. Сапогова, Ю.А. Зотова; утверждение окончательного варианта статьи — И.Л. Кром. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFO

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. Not specified.

Author contribution. The concept and design of the study — I.L. Krom; analytical literature review — E.A. Grigoryeva, M.G. Eremina; article text — E.A. Grigorieva, M.G. Eremina, I.L. Krom, M.V. Erugina, M.D. Sapogova, Y.A. Zotova; approval of the final version of the article — I.L. Krom. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Ekaterina A. Grigoreva

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: vrach-katerina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8970-9272
SPIN-code: 6663-6473

department assistant

Russian Federation, Saratov

Maria G. Yeremina

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: 913693@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9752-1352
SPIN-code: 9205-0670

MD, Cand. Sci. (Med.), applicant of the department

Russian Federation, Saratov

Irina L. Krom

Razumovsky Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: irina.crom@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1355-5163
SPIN-code: 4854-1094

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, associate professor

Russian Federation, Saratov

Marina V. Erugina

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: lab48@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8743-4500
SPIN-code: 7016-3160

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, department head

Russian Federation, Saratov

Maria D. Sapogova

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: maria.sapogova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6495-9884
SPIN-code: 2289-3152

graduate student

Russian Federation, Saratov

Yulia A. Zotova

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: votoz73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6508-0502
SPIN-code: 1578-4636

MD, Cand. Sci. (Med.), applicant of the department

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files