Training young doctors in the modern environment

Nadezhda V. Agranovich; Агранович Надежда Владимировна; Anna B. Khodzhayan; Ходжаян Анна Борисовна; Svetlana A. Knyshova; Кнышова Светлана Александровна; Alyona S. Anopchenko; Анопченко Алёна Сергеевна; Margarita G. Gevandova; Гевандова Маргарита Грантиковна

doi:10.17816/socm634510

Training young doctors in the modern environment

Authors: Agranovich N.V.¹, Khodzhayan A.B.¹, Knyshova S.A.¹, Anopchenko A.S.¹, Gevandova M.G.¹
Affiliations:
1. Stavropol State Medical University
Issue: Vol 23, No 2 (2024)
Pages: 143-152
Section: SOCIOLOGY OF MEDICAL PROFESSION
URL: https://rjsocmed.com/1728-2810/article/view/634510
DOI: https://doi.org/10.17816/socm634510
ID: 634510

Cite item

Full Text

Open Access
Restricted Access

Access granted
Restricted Access

Subscription or Fee Access

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

BACKGROUND: Over the past decade, reforming primary care in the Russian healthcare system has become a top priority for the state. The government is creating conditions to improve healthcare accessibility, as instructed by the President. A decision was made to expand the primary care development program in rural areas, small towns, and villages.

AIM: To analyze the training and challenges faced by young doctors in primary care practice following university graduation.

METHODS: To analyze the issues and omissions in the young doctor training system, a survey was conducted with general practitioners from the Young General Practitioner School who graduated from the General Medicine Department (as per Federal State Educational Standard-3) and started working immediately after graduation. The survey involved 128 general practitioners from the Stavropol Territory, who graduated from a medical school in 2018–2020.

RESULTS: The study identified the key challenges faced by early-career doctors. These include the lack of hands-on training before independent practice, lack of mentorship for most graduates, insufficient workplace equipment, limited computer access (especially in rural areas), shortage of nurses, and an excessive patient load for a general practitioner. The professional difficulties of graduates are associated with insufficient hands-on training in the 5^th/6^thyear at university and the cancellation of internships.

CONCLUSION: The analysis of the most common issues faced by graduates in primary care today showed challenges related to their transition to independent practice, and the need for better mentorship by more experienced peers.

Keywords

graduate, general practitioner, young general practitioner school

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Реформирование системы оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации (РФ) на протяжении последнего десятилетия стоит в разделе первоочередных задач государства. Правительство по поручению Президента продолжает создавать условия для повышения доступности медицинской помощи. Принято решение расширить возможности программы развития первичного звена здравоохранения в сельской местности, посёлках городского типа и малых городах страны^¹.

Утверждены принципы модернизации первичного звена здравоохранения РФ, которые базируются на основных принципах охраны здоровья, установленных статьёй 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и медицинской помощи, оказываемой в сельской местности, посёлках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек;
приоритет интересов пациента при оказании данной медицинской помощи и соблюдение прав граждан при оказании первичной медико-санитарной помощи и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
приоритет профилактики при оказании первичной медико-санитарной помощи;
ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан при организации первичной медико-санитарной помощи^².

Реформа направлена на создание условий, позволяющих осуществлять не только лечение, профилактику заболеваний, оказание доступной медицинской помощи, но и проведение научных исследований и качественную подготовку медицинских и фармацевтических работников. Первые этапы реформирования были направлены на совершенствование форм работы практического здравоохранения: 1991–2009 (2010) — функционирование обязательного медицинского страхования и его дальнейшее преобразование; 2003 — первичное планирование реформирования в здравоохранении; 2004 — программа «Повышение структурной эффективности программы здравоохранения» на 2004–2010 годы, которая включает повсеместное введение общей врачебной практики, автономизацию больниц и поликлиник [1–4].

С 2012 года в России идёт полномасштабная реформация одной из составляющих системы здравоохранения — вузовской и послевузовской подготовки квалифицированных специалистов. Суть перемен касается отмены интернатуры и реформирования ординатуры, повышения квалификации, замены сертификации специалистов на аккредитацию, утверждения образовательных стандартов подготовки будущих врачей. Компетенции и результаты образования рассматриваются как главные целевые установки в реализации Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (ФГОС), как интегрирующие начала «модели» выпускника [2, 5].

Система образования в медицинских высших учебных заведениях России находится в стадии реформирования, поэтому продолжают меняться государственные образовательные стандарты и, следовательно, преобразуются программы, формы и методы обучения.

Основная тенденция в высшей школе не обошла стороной и медицинские высшие учебные заведения (ВУЗ): подход «необходимых знаний» уходит на второй план, уступая место компетентностному [6–8]. Однако остаётся актуальным термин «профессиональные знания», то есть знания, которые позволяют специалистам качественно выполнять свою работу. Профессиональные знания включают следующие компоненты: пропозициональные знания (получение из частных и общественных источников, личных теорий и воспоминаний); процесс познания (получение информации, поведенческие модели и др.); личные знания (предпропозициональные знания, которые вызывают желание узнать что-либо новое); моральные принципы или знания (представлены в литературе и искусстве) [7–12].

Суть этих перемен в стандартизации. Согласно перспективным представлениям Министерства здравоохранения РФ, всё, что касается медицины — обучение, послевузовская подготовка, специализация, повышение квалификации врачей, лечение, реабилитация, — должно укладываться в рамки специально разработанных стандартов. С этой целью в 2014 году был издан Приказ Минэкономразвития России от 30.05.2014 № 326 (ред. от 19.08.2019) «Об утверждении Критериев аккредитации, перечня документов, подтверждающих соответствие заявителя, аккредитованного лица критериям аккредитации, и перечня документов в области стандартизации, соблюдение требований которых заявителями, аккредитованными лицами обеспечивает их соответствие критериям аккредитации»^³. Он регламентировал переход на систему стандартизации в обучении врачей и должен был стать основой ФГОС высшего образования в области медицины.

В 2016 году принят Приказ № 127н от 25.02.2016 «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов»^⁴, согласно которому с 2016 года поэтапно упразднялась интернатура: на первом этапе — для фармацевтов и стоматологов, на втором — для врачей терапевтических специальностей, а затем — для хирургов. Выпускники медицинских ВУЗов вместе с дипломом теперь обязаны вместо сертификата получать аккредитационный лист, дающий право работать сразу после студенческой скамьи самостоятельно на приёме в поликлинике или амбулатории участковым терапевтом или педиатром. К аккредитации допускаются все выпускники и без неё работать врачом невозможно. Это основная инновация в системе послевузовской подготовки кадров. Данный подход был призван восполнить кадровый дефицит врачей-терапевтов на уровне первичного поликлинического звена здравоохранения [2, 7].

В то же время выпускники получили возможность сразу после окончания медицинского ВУЗа поступить в ординатуру по узкой специальности, причём результаты тестовых заданий на аккредитации принимаются как вступительные испытания в клиническую ординатуру [2]. Так же узкую специализацию можно получить, имея аккредитацию и опыт работы участковым педиатром, терапевтом, стоматологом или фармацевтом более 1 года.

В итоге с сентября 2017 года старая форма высшей профессиональной подготовки была полностью упразднена, и с 2018 года стартовала полномасштабная реформа послевузовского образования [1, 2, 6].

Таким образом, медицинское образование в РФ в последние годы претерпевает значительные изменения: упразднена интернатура, ординатура становится менее доступной для вчерашнего выпускника, а центральное место занимает аккредитация специалиста [3, 4, 5, 13, 14].

Изменились и особенности подготовки студентов специалитета: уменьшилось количество часов практических и лекционных занятий по профессиональным дисциплинам, а вместо этого около 40% объёма обучения переведено на самоподготовку [2, 3, 7]. Самостоятельный практический опыт студентом выпускного курса теперь накапливается без контроля и помощи со стороны более опытных наставников медицинских организаций, что ранее предусматривала интернатура как форма подготовки врача «у постели больного». Был разорван очень важный теоретическо-практический континуум передачи знаний от опытного коллеги молодому специалисту [13, 14].

В целях возрождения традиций наставничества и повышения компетентности молодых врачей, приступивших к профессиональной деятельности сразу после получения диплома о высшем образовании «врач — терапевт участковый» и аккредитации, Министерство здравоохранения Ставропольского края совместно с кафедрой поликлинической терапии Ставропольского государственного медицинского университета инициировало работу «Школы молодого терапевта» (ШМТ) (Письмо МЗ СК от 16.03.2018 № 01-13/1993)^⁵. Это стало первым опытом регионов России в оказании практической помощи молодым специалистам, выпустившимся после 2017 года без прохождения интернатуры.

В работе ШМТ участвуют руководители медицинских организаций, профессорско-преподавательский состав кафедры поликлинической терапии и смежных кафедр Ставропольского государственного медицинского университета, главные внештатные специалисты министерства здравоохранения, опытные врачи медицинских организаций первичного звена здравоохранения.

Программа тематики заседаний ШМТ разработана с учётом пожеланий самих молодых специалистов, выпускников 2017–2019 годов, работающих в Ставропольском крае. Согласно проведённому анкетированию, основными проблемами, которыми интересуются и хотят обсудить молодые врачи, стали: онкологическая настороженность в практике участкового терапевта, оформление медицинской документации (особенно направлений на медико-социальную экспертизу), нюансы оказания неотложной помощи в амбулаторной практике, диагностика и лечение отдельных заболеваний (органов мочевыделения, дыхательной системы, заболеваний внутренних органов у беременных, коморбидной патологии у пожилых пациентов и др.) на терапевтическом участке.

ЦЕЛЬ

Проанализировать подготовку и проблемы молодых врачей в рамках самостоятельной практической деятельности в условиях работы в первичном звене здравоохранения после окончания ВУЗа.

МЕТОДЫ

Для проведения анализа проблем и недочётов в системе подготовки молодого врача было проведено анкетирование участковых терапевтов — участников ШМТ, обучавшихся на лечебном факультете по программе «ФГОС-3» и приступивших к работе сразу после окончания ВУЗа. В опросе приняли участие 128 врачей — участковых терапевтов, которые окончили медицинский университет в 2018–2020 годах. Все участники дали согласие на участие в исследовании и использование данных в научных целях. Средний возраст участников составил (25±1,3) лет. Из них лиц женского пола было 82 человека (64%), мужского — 46 человек (36%). Все врачи проанкетированы по разработанной авторами анкете, которая включала в себя вопросы по проблемам и трудностям, возникшим в процессе учёбы в ВУЗе и в начале самостоятельной трудовой деятельности, качеству оснащения кабинета врача, наставничеству, возможности консультирования по лечебным вопросам с другими специалистами, в региональных медицинских организациях края и многие другие (табл. 1).

Таблица 1. Анкета участника «Школы молодого терапевта»

Table 1. Questionnaire for the Young General Practitioner School students

Возраст

Age

Пол

Sex

Мужской

Male

Женский

Female

Место работы

Where do you work?

Село

Village

Город

Town

Имеется ли наставник?

Do you have a mentor?

Да

Yes

Нет

Численность прикреплённого населения на участке

Please specify the number of people registered in your district

Работаете с медицинской сестрой?

Do you have a nurse?

Да

Yes

Нет

Компьютеризировано ли рабочее место?

Do you have a computer at your workplace?

Да

Yes

Нет

Имеется ли информационная сеть внутри медицинской организации?

Does your healthcare organization have an intranet?

Да

Yes

Нет

Работаете с амбулаторной картой в электронном виде?

Do you use electronic medical records?

Да

Yes

Нет

Ежедневно ли Вы лично обслуживаете вызовы на дому?

Do you do personal home visits on a daily basis?

Да

Yes

Нет

Проводите активные вызовы?

Do you have appointments?

Да

Yes

Нет

В проведении диспансеризации определённых групп взрослого населения принимают участи кабинеты или отделения профилактики?

Do preventive care offices or departments participate in the preventive medical examination of certain adult population groups?

Да

Yes

Нет

Оснащён ли Ваш кабинет:

Please specify the equipment you have in your office:

Глюкометром

Blood glucose mete

Да

Yes

Нет

Весами с ростомером

Scales with a height meter

Да

Yes

Нет

Тонометром

Blood pressure monitor

Да (свой)

Yes (I use my own device)

Нет

Пикфлоуметром

Peak flow meter

Да

Yes

Нет

Набором для оказания экстренной помощи

First aid kit

Да

Yes

Нет

Лентой измерительной

Measuring tape

Да

Yes

Нет

Лупой ручной

Hand lens

Да

Yes

Нет

Пульсоксиметром

Pulse oximeter

Да

Yes

Нет

Имеются ли трудности в работе? Если ДА, то какие?

Do you face any challenges at work? If yes, please specify?

Да

Yes

Нет

Наставник помогает

My mentor supports me

Считаете ли Вы необходимым обучение в интернатуре до начала самостоятельной трудовой деятельности?

Do you think one needs to have an internship before their independent practice?

Да

Yes

Нет

Что необходимо изменить в обучении на старших курсах (5–6 курс) в ВУЗе?

What needs to be changed in the senior (5^th–6^th) year training at a university?

Какую тематику хотели бы обсудить (что вызывает трудности в практической работе) на занятиях «Школы молодого терапевта»?

What issues would you like to discuss (i.e. what challenges you face in your independent practice) at the Young General Practitioner School classes?

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы статистического анализа в Microsoft Excel. Для оценки статистической значимости различий двух групп по одному признаку использовался критерий Манна–Уитни (U-тест). Для сравнения относительных величин использовался критерий χ². Достоверность считалась значимой при р ≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты анкетирования показали, что подавляющее большинство (61%) участников ШМТ работают в сельских районах Ставропольского края. В городских медицинских организациях первичного звена здравоохранения — 39%.

В процессе изучения ответов на вопросы анкеты были выявлены основные проблемы молодых специалистов, с которыми они столкнулись во время обучения в университете и при выходе на работу:

недостаточное время для практической деятельности в медицинских организациях при обучении на 5–6 курсе;
отмена интернатуры;
отсутствие закреплённого за каждым молодым специалистом наставника;
недостаточная оснащённость рабочего места необходимыми приборами (пульсоксиметр, электронный тонометр);
частичное отсутствие компьютеризации рабочих мест (особенно в сельской местности);
частое отсутствие на участке медицинских сестёр;
превышающая норму численность прикреплённого населения на 1 терапевтическом участке.

Опираясь на свой, пусть небольшой, но уже самостоятельный опыт работы, на вопрос: «Что бы Вы изменили в системе подготовки на 6 курсе медицинского ВУЗа?» большинство молодых врачей высказали пожелание увеличить количество часов практических занятий и практической подготовки в медицинских организациях (69%) и на обсуждение вопросов оформления первичной медицинской документации на врачебном участке (73%) (рис. 1).

Рис. 1. Ответы на вопрос: «Что бы Вы изменили в системе подготовки на 6 курсе медицинского ВУЗа?»

Fig. 1. What needs to be changed in the senior (5^th–6^th) year training at a university?

Наиболее существенные проблемы, с которыми столкнулись молодые врачи на старте самостоятельной профессиональной деятельности, отражены на рис. 2 (можно было указать несколько вариантов).

Рис. 2. Ответы на вопрос: «Имеются ли трудности в работе? Если "ДА", то какие?»

Fig. 2. Do you face any challenges at work? If yes, please specify

Практически все анкетируемые связывали негативные факторы с увеличением численности прикреплённого населения на 1 терапевтическом участке. Так, если в городских поликлиниках количество прикреплённого населения в среднем составило 1800 человек, то в сельских районах 2500 и более.

Ответы на вопрос о наличии опытного наставника у молодых специалистов показали, что в городских медицинских организациях тьютор имелся у 63% молодых специалистов, в сельских районах наставник отсутствовал в 57% случаев.

У большинства молодых специалистов, как в городе, так и в сельской местности, на терапевтическом участке работала медицинская сестра. Отрицательно на поставленный вопрос ответили лишь 21% анкетируемых.

На вопрос о компьютеризации рабочего места положительно ответило подавляющее большинство молодых специалистов, как в городах, так и в сельской местности, однако городские медицинские организации оказались оснащены оргтехникой значительно лучше (рис. 3).

Рис. 3. Ответы на вопрос: «Компьютеризировано ли рабочее место?» (р ≤0,05)

Fig. 3. Do you have a computer at your workplace? (p ≤0.05)

Оснащение оргтехникой врачебных кабинетов городских и сельских поликлиник отличалось и было не полным: в городских медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, у 92% опрошенных отмечалось полностью оснащённое рабочее место, в то время как в районных поликлиниках и амбулаториях — только у 77%.

На рис. 4 представлено распределение ответов на вопрос об оснащённости кабинетов 78 врачей-терапевтов г. Ставрополя и 50 врачей-терапевтов районов Ставропольского края (рис. 4).

Рис. 4. Ответы на вопрос: «Оснащён ли Ваш кабинет?» (р ≤0,05)

Fig. 4. Please specify the equipment you have in your office (p ≤0.05)

И наконец, на вопрос «Необходимо ли возвращение интернатуры?» 86% молодых врачей ответили «Да».

На лекциях «Школы молодого терапевта» опрошенные врачи хотели бы услышать о:

лечении хронической обструктивной болезни лёгких в амбулаторных условиях;
ведении больных с хронической ишемической болезнью сердца;
алгоритме диспансеризации;
онкологической настороженности в работе участкового терапевта;
ведение документации на врачебном участке;
дифференциальной диагностике заболеваний верхних дыхательных путей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что в подготовке молодых врачей для работы в первичном звене здравоохранения на сегодняшний день остаются нерешённые проблемы. Во-первых, это недостаточное время, отведённое в учебном процессе для самостоятельной практической подготовки специалиста. Во-вторых, неполная оснащённость рабочих мест врачей поликлиник и амбулаторий компьютерной техникой, затруднённый выход в интернет, недостаточные знания и умения пользования ресурсами удалённого доступа в сельской местности.

Большую роль в становлении и профессиональном развитии молодого врача играет личный пример и помощь опытного коллеги (наставника). Как показало исследование, наставничество не в полной мере представлено в районных медицинских организациях первичного звена, что по всей видимости связано с дефицитом кадров в сельской местности.

Поэтому возвращение такого вида последипломного образования, как интернатура, за которую «проголосовало» более 85% молодых врачей, оправдано и могло бы сыграть значительную роль в качестве подготовки молодого специалиста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведённый анализ наиболее распространённых проблем и трудностей профессиональной деятельности молодых специалистов, работающих в первичном звене здравоохранения, показал, что ликвидировать нехватку кадров, существующую в этом сегменте здравоохранения, при помощи только вчерашних выпускников не представляется возможным. Именно на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи принимаются основные решения по здоровью населения: формируется приверженность к здоровому образу жизни, раннее выявление заболеваний, факторов риска их развития и своевременное лечение. Поэтому врач, лишённый до начала профессиональной деятельности реальной практики, неэффективен и мало мотивирован, что также является одной из причин оттока молодых специалистов из первичного звена здравоохранения.

Для решения создавшихся проблем подготовки специалистов первичного звена здравоохранения и успешной врачебной деятельности после окончания ВУЗа считаем необходимым:

увеличить количество часов практической подготовки студентов 5–6 курсов медицинских специальностей на клинических базах;
ввести дополнительные клинические практические занятия для студентов на актуальные темы, заявленные при опросе молодых специалистов;
усовершенствовать программу наставничества на рабочем месте;
оснастить кабинеты участкового врача всем необходимым инструментарием;
укомплектовать участковые кабинеты медицинскими сёстрами;
обеспечить 100% компьютеризацию рабочих мест с расширенной информационной поддержкой;
рассмотреть возможность возвращения интернатуры для выпускников медицинских ВУЗов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.В. Агранович, А.Б. Ходжаян — концепция работы; С.А. Кнышова, А.С. Анопченко, М.Г. Гевандова — аналитический обзор литературы, написание текста рукописи и редактирование текста.

Этическое утверждение. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Ставропольского государственного медицинского университета (№ 128 от 19.06.2024).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The publication had no sponsorship.

Competing interests. The authors claim that there is no conflict of interest in the article.

Authors’ contribution. All authors confirm compliance of their authorship with the international ICMJE criteria. The largest contribution is distributed as follows: N.V. Agranovich, A.B. Khodzhayan — the concept of the work; S.A. Knyshova, A.S. Anopchenko, M.G. Grantovna — analytical review of the literature, writing the text of the manuscript and editing the text.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of Stavropol State Medical University (No. 128 by 19.06.2024).

¹ Постановление Правительства РФ № 2226 от 21 декабря 2023 г. «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 9 октября 2019 г. № 1304». Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202312250115 Дата обращения: 09.07.2024.

² Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Режим доступа: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102152259&ysclid=m14rvf9d4w699291921 Дата обращения: 09.07.2024.

³ Приказ Минэкономразвития России № 326 от 30 мая 2014 г. (ред. от 19.08.2019) «Об утверждении Критериев аккредитации, перечня документов, подтверждающих соответствие заявителя, аккредитованного лица критериям аккредитации, и перечня документов в области стандартизации, соблюдение требований которых заявителями, аккредитованными лицами обеспечивает их соответствие критериям аккредитации». Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=329510&ysclid=m14sizbs75771745843 Дата обращения: 15.07.2024.

⁴ Приказ Министерства здравоохранения РФ № 127н от 25 февраля 2016 г. "Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов". Режим доступа: https://base.garant.ru/71351836/?ysclid=m14srsralu790247288 Дата обращения: 15.07.2024.

⁵ Письмо Министерства здравоохранения Ставропольского края о работе «Школы молодого терапевта» № 01–13/1993 от 16 марта 2018 г. Режим доступа: Дата обращения: 08.07.2024.