THE THEORETICAL AND PRACTICAL ASPECTS OF APPLYING MEDICAL SOCIAL ON-LINE SERVICES IN MANAGEMENT OF REHABILITATION OF PATIENTS OF TRAUMATOLOGICAL ORTHOPEDICS PROFILE

Full Text

Quality of Life Несмотря на широкий спектр осуществляемых преобразований в системе российского здравоохранения, ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи не происходит. Как пишет академик РАН А.В. Решетников, «в условиях радикальных общественных перемен, в основном инициированных сверху, влияние социальных институтов на ход реформ в здравоохранении неизмеримо возрастает [1]. Процессы информатизации данной сферы связаны с высокими экономическими затратами, нацеленными на долгосрочную перспективу окупаемости. Но мониторинг результатов оптимизации в сфере здравоохранения выявил факты ограничения доступности медицинской помощи населению, в том числе первичной медико-санитарной помощи сельским жителям [2]. Это показывает, что в результате процесса информатизации общества создавалась локальная технологичная информационно-коммуникационная инфраструктура. Для того чтобы она качественно изменила, ускорила и модернизировала социальные отношения в сфере медицины, необходим переход именно к цифровизации здравоохранения, т. е. внедрению цифровых систем, доступ к которым человек получает в любое время, независимо от своего местонахождения. Это отражено в майских указах Президента России 2018 г., определяющих в качестве одной из приоритетных задач внедрение инновационных цифровых технологий, включая дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов [3]. Неравномерность распределения экономических ресурсов в системе здравоохранения, географическая удаленность населенных пунктов не только от высокотехнологичных центров оказания медицинской помощи, но и от пунктов предоставления первичной медицинской помощи, дефицит высококвалифицированных кадров в сельской местности обостряют проблему доступности медицинской помощи. Академик РАН А.В. Решетников указывает, что преобразования в сфере здравоохранения нацелены на повышение доступности и качества медицинской помощи [4]. В условиях дефицита ресурсов вопрос внедрения цифровых технологий в практику здравоохранения становится одним из приоритетных. Это также обусловлено необходимостью повышения качества информационного взаимодействия между ключевыми субъектами системы здравоохранения: пациентами, медицинскими работниками, медицинскими организациями, органами управления здравоохранением и финансирующими организациями. Цифровизация системы здравоохранения экономически целесообразна, так как позволяет достичь определенных медико-социальных результатов без существенных инвестиций в инфраструктуру отрасли. Значительным потенциалом в данном отношении обладает онлайн коммуникация. Цифровое здравоохранение, используя онлайн-коммуникацию, демократизирует доступ к медицинским услугам, а также позволяет качественно переформатировать существовавшую ранее модель взаимодействия человека с системой здравоохранения. Создание цифровых систем оперирования большими данными, хранения и передачи информации о здоровье человека позволит включить их в качестве необходимого элемента в жизненное пространство каждого человека, создать «умную персональную здоровьесберегающую среду», центрированную на человеке как управляющей и организующей ее силе. Онлайн-коммуникация позволит выстроить горизонтальные взаимодействия социальных институтов, в результате которых информация о здоровье человека с его информированного согласия будет передаваться в значимые для него учреждения. Как отмечают некоторые исследователи [5], цифровое здравоохранение позволит сосредоточить в руках каждого человека независимо от его местонахождения доступ к медицинским услугам, что, на наш взгляд, может существенным образом позитивно повлиять на один из важнейших параметров системы здравоохранения - доступность медицинской помощи. Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» вносит дополнения и поправки в основные законодательные акты, регулирующие взаимодействия в сфере охраны здоровья. Одним из центральных пунктов данного закона является регламентация применения телемедицинских технологий, дается их определение, а также основные направления применения. Согласно ст. 91 ФЗ № 242, «В информационных системах в сфере здравоохранения осуществляются сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществлении медицинской и иной деятельности в сфере охраны здоровья». Таким образом, целями информационных систем, с точки зрения законодателя, является фиксация информации административного характера о работе медицинских организаций. Законодательные акты не содержат информации об интерактивных информационных системах взаимодействия непосредственно с пациентом. Сформирована неоднозначная ситуация декларирования преимуществ цифрового здравоохранения и утверждения пациентоцентричной модели взаимодействия и одновременно создание цифровых систем, выполняющих в основном учетную функцию. Это отражает и характер имеющейся статистики, что свидетельствует, с одной стороны, о недостаточной готовности государства осуществить переход от информатизации здравоохранения к его цифровизации, а с другой стороны, выражает его невысокую незаинтересованность в продвижении информационных сервисов, направленных на работу с пациентом. В этой связи необходимо создание полноценных медико-социальных сервисов, обладающих функционалом обратной связи именно с пациентом по комплексу аспектов профилактики, лечения, диагностики и реабилитации. Данные сервисы цифрового здравоохранения должны быть ориентированы не только на получение услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи, но также обеспечивать возможность активной обратной связи пациента с медицинскими центрами на всех этапах - от профилактики до реабилитации. Использование цифровых технологий должно быть направлено на создание программных продуктов, модерируемых со стороны центра, оказавшего медицинскую помощь, что сможет качественно повысить эффективное информационное взаимодействие пациента и медицинской организации, в том числе проведение оценки отдаленных результатов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), интерактивного мониторинга и контроля процесса реабилитации. На сегодняшний день в России имеется опыт развития дистанционных онлайн-сервисов взаимодействия в системе пациент - медицинский специалист на основе цифровых технологий для профильных пациентов. Данная форма коммуникации способна обеспечить приемлемое качество информационного взаимодействия между ключевыми субъектами здравоохранения и существенно повлиять на ситуацию доступности медицинской помощи. Ресурсным потенциалом повышения эффективности и доступности медицинской помощи обладает развитие такого направления, как медицинская реабилитация, совершенствование которого должно, с нашей точки зрения, быть стратегическим направлением здравоохранения XXI века. Онлайн-сервис как медико-социальный проект позволяет выявлять и оценивать медико-социальные риски внутри реабилитационного процесса, изучать роль экономических, социокультурных и социально-психологических фактов в практике реабилитации. Только медико-социальная аналитика развития онлайн-сервисов в медицине позволяет учесть социально-культурную сторону их распространения. Наукоемкие стороны проблемы реабилитации пациентов, перенесших имплантацию крупных суставов, в рамках социологии медицины позволяют фиксировать изменения баланса трудовой и частной жизни пациентов, воздействия перенесенной операции на семейные отношения, мотивацию, социальные интеракции, проблемы изоляции и одиночества. Одной из нозологических областей, для которой актуально внедрение сервисов онлайн-коммуникации, является патология опорно-двигательной системы, вклад которой в общее бремя болезней признан ООН, ВОЗ и Всемирным Банком доминирующим в конце 1990-х годов по причине высокой распространенности и выраженности негативных медико-социальных и экономических последствий - нетрудоспособности, снижения личной и экономической независимости пациентов. Нетрудоспособность по названым причинам может быть эффективно предотвращена развитием эффективных стратегий медицинского менеджмента при данной патологии - профилактика несчастных случаев, применение современных методик лечения артрита и травм, реализация программ реабилитации [6]. По данным ряда исследований [7], патологические изменения в тазобедренном суставе дегенеративно-дистрофической природы в 60-70% случаев ведут к снижению трудоспособности, в 11-38% - к тяжелой инвалидности. Болевой синдром является не только ведущим в клинике заболеваний опорно-двигательной системы, но также наиболее частой причиной нетрудоспособности [8]. Рассматриваемая патология сопровождается серьезными социально-экономическими последствиями - в данном сегменте (исключая травматизм) в европейских странах приходится до 25% всех расходов, связанных с лечением заболеваний [9]. По данным международной программы ВОЗ «The Bone and Joint Decade», остеоартроз занимает первое место среди причин нетрудоспособности у лиц старше 60 лет [10]. При этом остеоартроз тазобедренного сустава является масштабной проблемой общественного здоровья в разных странах мира, обусловливая значительные социальные и медицинские затраты в связи с выраженным болевым синдромом и нетрудоспособностью [11]. Медико-социальные последствия остеоартроза в настоящее время затрагивают в основном посттрудоспособное население. Однако в нашей стране в контексте увеличения пенсионного возраста пролонгация возможности трудовой деятельности у лиц, ранее относившихся к категории пенсионеров (мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет), становится актуальной медико-социальной и экономической проблемой. В последнее десятилетие в нашей стране наблюдается тенденция увеличения объемов оказания медицинской помощи, связанной с применением технологий имплантации, в том числе в области травматологии и ортопедии. Так, с 2007 г. по 2016 г. ежегодный объем операций только эндопротезирования крупных суставов возрос практически в 2,5 раза и составил более 100 тыс. [12, 13]. Сложившаяся практика приводит к появлению массового контингента пациентов с имплантированными конструкциями, требующих непрерывного реабилитационного сопровождения в течение всей последующей жизни. В то же время реальная практика реабилитации в большинстве регионов России не реализует междисциплинарный подход и зачастую становится областью индивидуальной ответственности пациента. В перспективе это создает риск социально-экономической девальвации достигнутого на этапе хирургического лечения медицинского результата. В отечественных публикациях представлены подходы к организации ВМП на этапах отбора пациентов и реализации хирургического этапа [14]. Немногочисленные работы посвящены вопросам именно медицинской реабилитации в послеоперационном периоде [15]. Вопросы организации и управления процессом непрерывной реабилитации пациентов травматолого-ортопедического профиля после оказания ВМП на основе динамического медико-социального мониторинга в специализированной литературе не рассматриваются. Отсутствуют индивидуальные программы реабилитации больных в зависимости от конструкций и способа фиксации эндопротеза с учетом биомеханических показателей, а также особенностей социально-психологического статуса пациента. Ведущие мировые центры реабилитации ортопедических больных (Израиль, США) ориентированы на контактное взаимодействие с пациентом [16], которое в настоящее время практически не реализуемо в нашей стране в силу особенностей организации российского здравоохранения (территориального и административного факторов). Внедрение онлайн-сервисов как дополнительных инструментов взаимодействия с пациентами на всех этапах реабилитационного процесса приблизит качество реабилитации пациентов к мировым стандартам за счет существенного повышения качества управления информационным взаимодействием между пациентом и системой здравоохранения, что является одним из базовых критериев доступности медицинской помощи, сформулированных ВОЗ в 2015 г. Это также позволит удовлетворить потребности пациентов в реабилитации после оказания профильной медицинской помощи в условиях ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения. Возможности онлайн-сервиса могут быть успешно использованы в эффективной реабилитации пациентов после операции имплантации, например эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов, что в свою очередь будет способствовать пролонгированию их трудовой активности. По данным ЦИТО им. Н.Н. Приорова и Минздрава России за 2015-2017 гг. [12, 17], снижается обеспеченность населения специализированными ортопедическими койками на 3,3-10% в зависимости от региона, в ряде регионов такие койки отсутствуют (Ингушетия, Мордовия, Ненецкий и Чукотский АО). Поэтому создание дистанционной системы позволит в определенной мере нивелировать снижающуюся доступность медицинской помощи для профильных пациентов и создать дополнительный «канал» взаимодействия пациента и системы здравоохранения в рамках процесса реабилитации. На базе Научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского (НИИТОН СГМУ) разработана и внедрена в практику Система мониторинга и обратной связи (СИМОС) с целью повышения качества информационного взаимодействия между пациентами и медицинской организацией. В широком смысле эта система предназначена для повышения качества медицинской помощи и послеоперационной реабилитации пациентов травматолого-ортопедического профиля, проходивших лечение в институте. Функционирование СИМОС предполагает взаимодействие с пациентом, начиная с догоспитального этапа. Для каждого пациента создается личный кабинет и пациент добавляется в базу рассылки смс-уведомлений (содержат адрес официального интернет-сайта института, на котором расположено web-приложение и реквизиты доступа пациента к личному кабинету). С использованием СИМОС проведено медико-социологическое исследование, включившее 381 профильного пациента. При анализе оценки готовности пациента к дальнейшей реабилитации были получены следующие результаты. Высокий уровень готовности к реабилитации (выполнение рекомендаций врачей после операции) демонстрируют 91,3% пациентов. Среди предпочитаемых инструментов коммуникации участниками исследования наиболее востребована телефонная связь (88,8%), однако выявлен потенциал использования электронной почты (15%) и социальных сетей (12,5%). Анализ ответов на вопрос «Как вы отнесетесь к тому, что спустя несколько месяцев после операции с вами свяжется специалист института и уточнит информацию, касающуюся состояния вашего здоровья, даст рекомендации по реабилитации?» показал, что для 100% пациентов это является приемлемым [18]. Данная система позволила: ♦повысить качество заочных консультаций профильных пациентов; ♦обеспечить механизм отбора пациентов для своевременных дополнительных консультаций и повторных оперативных вмешательств; ♦повлиять на формирование потоков пациентов; ♦получать информацию о состоянии здоровья и качестве реабилитации в контексте патологии, по поводу которой проводилось лечение непосредственно от потребителей услуг (пациентов); ♦осуществлять измерение степени удовлетворенности пациентов качеством полученных услуг (медицинских и сервисных); ♦выявлять наиболее востребованных специалистов, а также сотрудников, которым необходимо повышать качество взаимодействия с пациентами. С учетом того, что НИИТОН СГМУ оказывает ВМП профильным пациентам, проживающим в более чем 62 регионах России, научный анализ полученной информации также позволяет делать выводы о качестве реабилитации профильных пациентов, осуществлять картирование регионов курации по этому признаку, что представляет ценность для органов управления здравоохранением. Медико-социологическое исследование, проведенное на базе НИИТОН СГМУ в 2016-2017 гг. показало, что около 30% пациентов не наблюдаются, либо наблюдаются спорадически по месту жительства у профильных специалистов. Региональные органы управления здравоохранением, которые направляли пациентов на лечение, в дальнейшем практически не участвовали в реабилитации: более 90% пациентов отмечали отсутствие обратной связи [19]. Потенциалом повышения эффективности реабилитационных мер с учетом удовлетворенности широких слоев населения могут выступить онлайн-коммуникации с пациентами на всех этапах реабилитационного процесса, обеспечивающие непрерывность достижения значимого медицинского эффекта. Фактическое отсутствие послеоперационной реабилитации на региональном уровне актуализирует развитие дистанционного сопровождения реабилитации пациентов на всех этапах. В сложившихся условиях мы считаем эффективной организацию реабилитации пациентов на основе динамического интерактивного мониторинга медицинской, социальной и психологической составляющих, повышения качества взаимодействия пациента с системой здравоохранения с использованием информационных и цифровых технологий - мобильных устройств и социальных сетей. В перспективе внедрение онлайн-сервисов позволит достичь интеграции функциональных возможностей научно-медицинского центра, оказывающего ВМП, и профильных служб регионов и создать распределенные медицинские информационные системы, использующие технологию онлайн-сервисов. Функционирование создаваемого сервиса позволит пациенту получить обратную связь с отраслевыми профессионалами, индивидуальный подход к решению своей проблемы, стать активным участником в процессе управления своим здоровьем. Медицинские организации получат возможность мониторинга отдаленных результатов лечения, формирования потоков пациентов в соответствии с их реальными потребностями, улучшения имиджа медицинской организации среди пациентов и в профессиональной среде. Система здравоохранения в целом приобретет возможность контроля отдаленных последствий, своевременного реагирования на отклонения в состоянии здоровья пациентов, что качественно отразится на развитии культуры здоровья в направлении формирования приоритета профилактики, а также доверии пациентов к институту здравоохранения. Данная система организации реабилитации пациентов будет пригодна к дальнейшему масштабированию в полноценный медико-социальный сервис любого медицинского профиля, в рамках которого на основе конвергенции информационных и управленческих технологий будет возможно создание и коррекция индивидуальных программ медицинской, социальной и трудовой реабилитации, основанных на медицинских базах данных и онлайн-запросах пациентов. Формирование модели персонализированной медицины требует индивидуального подхода к каждому пациенту и создание условий его включенности в лечебно-диагностический процесс. В рамках социологии медицины выделяется отрасль социологии реабилитации, предметом которой в практическом ключе являются социально-организационный контекст реабилитации, характер и социальная направленность медицинской помощи, роль медицинского персонала и заинтересованных специалистов в реабилитации. Аналитический фокус социологии медицины позволяет идентифицировать и описывать социальные функции онлайн-сервисов как важного инструмента реабилитации пациентов.

About the authors

A. S Fedonnikov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia

410012, Saratov, Russia

E. A Andriyanova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: elena-andriyanova@yandex.ru
doctor of sociological sciences, professor, the Head of the Chair of Philosophy, Humanity Sciences and Psychology of the ederal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia 410012, Saratov, Russia

N. V Grishechkina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia

410012, Saratov, Russia

E. V Cherhyshkova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia

410012, Saratov, Russia

References

Supplementary files