The characteristics of perception, awareness and formation of inner picture of disease in girls and boys

Full Text

Среди системы объективных и субъективных факторов, влияющих на состояние индивидуального и общественного здоровья, ведущие места занимают возраст, половая принадлежность и социальные условия жизнедеятельности. Это связано не только с возросшей социализацией медицины и здравоохранения, но и с усилением влияния социальных условий на общество, медицину и здравоохранение. В связи с этим медикосоциологическое исследование проблемы формирования внутренней картины болезни в гендерном аспекте и рассмотрение проблемы болезни как социально-психологического явления в настоящее время является актуальным. Об этом четко сказано академиком А.В. Решетниковым в его фундаментальной работе "Социология медицины. Руководство" [1]. Надо полагать, что абсолютно любое заболевание не только взрослого человека, но и ребенка, независимо от факта утраты физической способности (трудоспособности), психофизического равновесия, всегда социально и личностно значимо хотя бы потому, что ограничивает качество и количество жизненного потенциала личности вне зависимости от возраста и половой принадлежности [2]. Следовательно, изучение данной проблемы с позиций социологического подхода - учета воздействия внешних, объективных и внутренних (личностных) факторов, является релевантным. Восприятие и осознание болезни у детей неразрывно связано с ее переживанием как особой внутренней деятельностью, с помощью которой ребенку удается перенести связанные с болезнью жизненные события, восстановить утраченное психофизическое равновесие, справиться с возникшей ситуацией в виде субъективной личностной деятельности как необходимого условия динамики от реакции на болезнь к формированию внутренней картины болезни. Ранее нами были рассмотрены многие аспекты данной проблемы у взрослых людей [3]. Однако процесс формирования внутренней картины болезни у взрослых отличается от таковой у детей, и тем больше, чем младше ребенок. В зависимости от содержания внутренняя картина болезни у ребенка может быть фактором положительным и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной внутриличностных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям (рис. 1). Представление о своем соматическом состоянии отражается в различных формах отношения ребенка к своему здоровью в детерминации возрастным и половым/гендерным факторами. В одних случаях это пренебрежение, в других - повышенное внимание, в-третьих - адекватное отношение к своему здоровью. В представлениях детей обычно ярко выражена физическая сторона здоровья и слабо - психологическая [4]. Для ребенка здоровье приобретает смысл тогда, когда он начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной деятельности, например в игре или учебе. В общем аспекте отношение ребенка к здоровью/болезни можно представить как некую систему индивидуально-избирательных связей личности с различными явлениями внешней среды, детерминирующих индивидуальную оценку физического и психического состояния. Релевантные точки зрения высказывали Г. С. Никифоров, О.С. Васильева, Ф.Р. Филатов, Т.О. Зинченко и другие исследователи. Зависимость личностного развития ребенка от состояния его здоровья/болезни, типа хронического заболевания, осознания его ребенком, формирование личностных особенностей (самооценки, агрессивности, тревожности, интересов, ценностей, развития коммуникативной сферы и т. д.), восприятия межличностных и внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и родителями имеет специфическую, не только личностную, но и возрастную, а также половую и гендерную динамику развития. Иными словами, различные хронические соматические заболевания, характеризуясь наличием сенситивных периодов формирования внутренней картины болезни, имеют различную Внутренняя картина болезни ребенка Влияние Содержание Влияние Проявление и течение заболевания Отношение в семье о. о Успеваемость го -0- Появление внутриличностных конфликтов Отношения со сверстниками Появление невротических наслоений Формирование личностных особенностей Развитие коммуникативной сферы Рис. 1. Модель составляющих внутренней картины болезни ребенка. Социология здоровья и болезни Рис. 2. Структура отношения к здоровью. возрастную отнесенность, половые и гендерные особенности проявления. Анализ различных научных исследований и литературных источников показал, что вышеназванная проблематика не столь широко представлена и эмпирически недостаточно разработана, в частности в аспекте проблемы формирования внутренней картины болезни у детей и зависимости отношения к здоровью от возраста и пола. В отечественных научных публикациях рассматриваются возрастные и профессиональные особенности отношения к здоровью. Например, в работах В.Э. Па- хальяна, И.А. Аликина изучается отношение к здоровью у дошкольников, учащихся и учителей, социальнопсихологические аспекты здоровья молодежи анализируются в работах И.Б. Бовиной, вопросы отношения к здоровью и болезни у детей в связи со спецификой их заболеваний представлены в работах Д.Н. Исаева. Сравнительные аспекты восприятия болезни мужчинами и женщинами описаны в наших работах [3], а различия в представлениях о здоровье у мужчин и женщин исследованы О.С. Васильевой и Ф.Р. Филатовым [4]. Отношение подростков к здоровью в зависимости от пола исследовано в работе Т. О. Зинченко. Особенности восприятия внутрисемейных отношений здоровыми и больными детьми представлены в работах Ю.Е. Курта- новой и Д. Исаева, И. Шац [5]. Анализу особенностей эмоциональной сферы детей с проблемами развития, вызванными различными заболеваниями, посвящены работы Е.В. Щетининой. В данной работе мы делаем акцент на анализе не только вышеназванных аспектов данной проблемы, но и личностного развития больных детей, определения уровня сформированности отношения к своему здоровью, поскольку это отношение является частью их самосознания, степени значимости здоровья в гендерных группах, становления внутренней картины здоровья и внутренней картины болезни, а также определения половых, гендерных, возрастных и личностных особенностей больных детей, страдающих различными видами соматической патологии, внутрисемейных отношений и отношений здоровых/больных детей с родителями. Структура отношения к здоровью и болезни у детей Структура отношения к здоровью включает несколько составляющих: когнитивную, эмоциональную и поведенческую (рис. 2) [3]. Данная структура по содержанию близка структуре валеоустановки, описанной О.С. Васильевой и Ф.Р. Филатовым [4]. Уже на начальных этапах болезни, с первых дней пребывания в больнице, у детей складываются представления о здоровье и причинах, лечении и прогнозе болезни, формируются образы здоровья и болезни в зависимости от пола. Согласно данным Т.О. Зинченко, наиболее выраженная разница между мальчиками и девочками существует в отношении использования определенных, личностно-опосредованных действий по сохранению своего здоровья. В частности, мальчики значимо чаще (р < 0,01), чем девочки, используют такие действия. Образы здоровья и болезни девочек и мальчиков в основном сходны. Однако девочки чаще ориентируются на эмоциональные признаки, а мальчики чаще используют инструментально-деятельностные и предметно-конкретные. Залог сохранения здоровья мальчики видят в соблюдении гигиенического образа жизни, включая занятия спортом, физическую зарядку, правильную диету. Девочки же подходят к решению этой проблемы с социальных позиций, идя по пути "послушания" и "соблюдения всех правил". При этом девочки склонны ориентироваться на эмоциональные, а мальчики - на когнитивно-поведенческие аспекты здоровья. Все дети признают необходимость лечения, но мальчики допускают возможность лечиться амбулаторно. Девочки однозначно указывают на важность стационарного лечения, они адекватнее относятся к стационированию, быстрее приспосабливаются к болезни, хотя и чаще высказывают опасение за свое будущее. Исследование Т.О. Зинченко выявило в этом плане интересные данные. Так, было показано, что уровень сформированности отношения к здоровью у девочек выше, чем у мальчиков, по всем шкалам спектра исследовательского поля. У девочек и мальчиков отмечаются средние значения по эмоциональной и практической шкалам, низкие значения по познавательной шкале и шкале поступков. Уровень самооценки по шкале здоровья незначительно выше у мальчиков и в отличие от девочек соответствует среднему значению. Наиболее выраженная разница результатов, при этом отмечается по шкале счастья. Девочки значимо чаще (р < 0,01) оценивают себя как самых счастливых. По данным Д.Н. Исаева и И.К. Шац [5], все мальчики считают, что их здоровье зависит от них самих и врачей, тогда как большинство девочек увязывают свое здоровье с биологическими факторами: темпами развития и созревания, "природой" и т. п. Сформировавшиеся представления обусловливают и поведенческий репертуар детей в больнице. Мальчики чаще сопротивляются диагностическим и лечебным манипуляциям, причем большая часть из них не признается в этом, заявляя, что "они ничего не боятся". Девочки же наряду со страхами, связанными с больницей, отмечают обычные "женские" страхи: тараканов, темноту, мышей, но при этом спокойнее переносят процедуры. Они чаще задают вопросы о причинах, лечении и исходе болезни, при этом высказывая собственные опасения. Значимость здоровья у девочек, по данным Т.О. Зинченко, немного ниже, чем у мальчиков, но ранг здоровья в гендерных группах имеет среднее значение. Практически все девочки беспокоятся о своем будущем, мальчики в основном тревожатся за свое здоровье и здоровье родителей. Согласно данным И. Шац [5, с. 41], все дети доброжелательно, чутко относятся к другим больным, но девочки проявляют больше сострадания к окружающим, часто подражают врачам и медицинским сестрам. Мальчики стремятся к общению со сверстниками и младшими детьми, девочки тянутся к старшим. Особенности эмоциональной сферы и личностного развития детей с заболеваниями Другим аспектом исследуемой проблемы является анализ и выявление особенностей эмоциональной сферы и личностного развития детей с различными, в частности хроническими соматическими заболеваниями. Состояние здоровья ребенка, его восприятие, осознание и переживание болезни воздействуют на развитие его личности, проявляются в своеобразии формирования самооценки, ценностей и интересов, развития эмоциональной и коммуникативной сферы. Интересным в этом плане является исследование Ю.Е. Куртановой, посвященное выявлению гендерных различий в осознании своего заболевания у детей, не страдающих[1] и страдающих соматическими заболева- ениями (нефрологическими, муковисцидозом, лимфо- стазом), а также исследование Е.В. Щетининой, анализирующей особенности эмоциональной сферы детей с проблемами развития, вызванными минимальными поражениями мозга (гипертензионно-гидроцефальным синдромом). Согласно данным Ю.Е. Куртановой, у детей с не- фрологическими заболеваниями значимых гендерных различий в восприятии, осознании и переживании заболевания выявлено не было. Мальчики с лимфостазом значимо чаще проявляют уверенность в выздоровлении, чем девочки. При муковисцидозе у девочек в подростковом возрасте в отличие от мальчиков отмечается несоответствие сознательных представлений о болезни и подсознательных догадок о ее тяжести или стремлений к выздоровлению, выявленных при помощи проективного метода. Сравнительное изучение эмоций мальчиков и девочек с минимальной гидроцефалией в исследовании Е.В. Щетининой не обнаружило различия в степени эмоциональной адаптированности и агрессивности поведения. Но исследование показало, что у девочек отмечается более высокая степень адаптированности и более низкая степень агрессивности, чем у мальчиков. Это, возможно, указывает на то, что у девочек эмоциональная сфера находится в более сохранном состоянии, нервная система и психика девочек более пластична, темпы физиологического и психического развития несколько ускорены по сравнению с представителями противоположного пола [6]. При выявлении гендерных различий в осознании здоровья детьми без соматической патологии установлено, что для девочек более значим социальный аспект в разрушении здоровья, чем физиологический. Для мальчиков эти аспекты равноценны. Кроме того, у девочек преобладает социальный мотив сохранения Sociology of health and disease здоровья над физиологическим. Девочек меньше волнует физиологический аспект болезни ("Болезнь мешает человеку тем, что у него начинаются боли", "От болезни можно умереть" и т. д.), чем социальный ("Болезнь мешает тем, что нельзя гулять, ходить в школу, к друзьям"). Для мальчиков эти аспекты болезни равноценны. У девочек выше, чем у мальчиков, общие показатели по уровню сформированности отношения к здоровью. Для первых более характерна ориентация на эмоциональные признаки здоровья, для мальчиков - на поведенческие и конкретно-предметные. Результаты мальчиков и девочек находятся в основном в зоне средних значений, редко встречаются высокие значения и есть значения низкие. У мальчиков отмечается более высокая степень значимости здоровья. При этом наиболее выраженными различиями являются частота встречаемости использования действий по сохранению здоровья (у мальчиков чаще, чем у девочек) и высокий уровень самооценки по шкале счастья (у девочек чаще, чем у мальчиков). Обобщенные результаты представлены нами в таблице. Гендерные и половые особенности восприятия, осознания и переживания болезни детьми могут служить основанием для построения дифференцированной по полу тактики терапии, а также при разработке психотерапевтических, медико-педагогических и реабилитационных мероприятий в зависимости от типа заболевания. В восприятии и представлении болезни самими детьми важное значение, по нашему мнению, имеет значимый психологический фактор, влияющий на течение болезни, - отношения с родителями, которые являются важной составляющей формирования адекватного отношения детей к болезни, а также тип семейного отношения как фактор, определяющий эмоциональные особенности больного ребенка, влияющий на уровень страхов, агрессивность поведения, фрустраци- онную толерантность и на произвольность выражения эмоций. Д.Н. Исаев отмечал, что представления ребенка об окружающем мире и болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам [5, с. 68]. Переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу внутренней картины болезни, определяя и внутрисемейные отношения. Внутрисемейные отношения и отношения здоровых/больных детей с родителями При изучении восприятия внутрисемейных отношений здоровыми и больными детьми выявлено, что здоровые дети чаще считают семью благополучной, но они же часто отмечают в своих семьях недостаток внимания, общения, эмоционального тепла. Здоровые дети проявляют преимущественно положительное отношение к матери, амбивалентное к братьям и сестрам и негативное отношение к отцу, что находит свое подтверждение в исследовании Ю.Е. Куртановой, которая изучала детей с различными соматическими заболеваниями. Было показано, что дети с нефрологическими заболеваниями отмечают благополучие семейной обстановки, при этом достаточно часто воспринимают семью как недостаточную, ущербную, отмечают недо- Социология здоровья и болезни Обобщенные результаты половых/гендерных различий в осознании здоровья/болезни детьми и формировании их отношения к здоровью/болезни Девочки Мальчики Показатель Эмоциональные Зона средних значений (редко высокие или низкие значения) Поведенческие и конкретно-предметные Более высокая + (частота встречаемости) Более значим аспект физиологический Социальный и физиологический мотивы равноценны В основном релевантны Соблюдение гигиенического образа жизни + От самих себя и врачей + Повышенная тревожность Ограничиваются личные интересы, происходит сосредоточивание на болезни; более высокая степень агрессивности Возможность амбулаторного лечения Более значим аспект социальный Социальный мотив В основном релевантны Соблюдение "всех правил" по сохранению здоровья Биологические факторы: темп физического развития и созревания и т. д. Формирование образа отношения к болезни Эмоциональная лабильность, раздражительность Поведение существенно не меняется, появляется медлительность, не свойственная ранее; более высокая степень адаптированности Признание необходимости лечения Важность стационарного лечения Более быстрое + Более высокий Личностные ("женские") страхи (тараканов, темноты, мышей и т. д.) Переживают за свое будущее; несоответствие сознательных представлений о болезни и подсознательных догадок о тяжести заболевания или стремлений к выздоровлению Чаще сопротивляются диагностическим и лечебным манипуляциям Переживают за свое здоровье и здоровье своих родителей в настоящем; большая уверенность в выздоровлении Общие показатели по уровню сформированности отношения к здоровью Ориентация на признаки здоровья Зона значений полученных результатов Степень личностной значимости здоровья Использование различных личностноопосредованных и определенных действий по сохранению здоровья Значимость аспекта в разрушении здоровья Преобладание мотива сохранения здоровья Образы здоровья Особенности составляющих залога сохранения здоровья Уровень самооценки по шкале здоровья Факторы зависимости здоровья Значимость здоровья Эмоциональное состояние в период появления болезни Поведенческий репертуар, степень адап- тированности и агрессивности в период появления болезни Виды необходимости лечения Приспособление к болезни Опасения за будущее Уровень самооценки по шкале счастья Страхи, связанные с лечением в больнице Особенности личностной тревожности Формирование образа отношения к здоровью + статок внимания в семье. В старшем возрасте в семьях таких пациентов нередко образуются симбиотические связи. Большинство детей данной группы проявляют положительное отношение к матери, амбивалентное к сиблингам и прародителям и негативное отношение к отцу, дядям и тетям. Относительно гендерных различий имеются данные о том, что у мальчиков с нефро- логическими заболеваниями в возрасте 10-12 лет отмечается заниженная самооценка. В коммуникативной сфере в этом возрасте и мальчики, и девочки с нефро- логическими заболеваниями начинают проявлять отказ от общения. Дети, больные муковисцидозом, отмечают благополучие семейной обстановки только в старшем возрасте. В младшем возрасте больные лимфостазом в отличие от остальных групп не отмечают благополучие семейной обстановки и часто считают благополучие своей семьи недостаточным, но не испытывают недостатка внимания и общения в семье, не считают свою семью ущербной. В большинстве случаев они не проявляют ни положительного, ни отрицательного отношения к отцу, сиблингам и прародителям, а преобладание положительного отношения к матери отмечается только в старшем возрасте. Таким образом, видение ребенком внутрисемейных отношений в группах больных и здоровых детей различно, к тому же имеет своеобразие при каждой нозологии. Интересны половые различия в отношении родителей к болезни их детей. Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. В такой ситуации ребенок оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспитание сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями относительно будущего ребенка. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом тревожатся о его благополучии. На ситуацию вокруг больного ребенка влияют отношения родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают родителей не только незаменимыми сотрудниками в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход болезни. Например, родители, имеющие психически больного или умственно отсталого ребенка, остро это переживают, часто внутренне не могут принять этого факта, а иногда и просто не доверяют специалистам (чаще отцы) или боятся их (чаще матери). Отношение отца больные дети обоих полов оценивают в двух вариантах: "во всем проявляет любовь" или "много работает, на внимание не остается времени". Мальчики отмечают, что "матери всегда и во всем проявляют к ним любовь", девочки не так категоричны в своих оценках, отмечая, что "матери порой требовательны и несправедливы". Непосредственное отношение родителей к создавшейся ситуации и психологический климат в семье девочки оценивают положитель- нее, чем мальчики. Родительская оценка отношений к ребенку зависит от пола родителей и связана с полом ребенка. Матери в каждом случае проявляют любовь к детям, у много работающих отцов на внимание не остается времени. Ранее нами было показано, что эти различия связаны не с индивидуально-психологическими особенностями, а с социально-гендерной ролью мужчины и женщины в семье [6]. Однако, согласно данным И. Шац [5, с. 40-41], с началом заболевания у ребенка отношение отцов изменяется, приобретая индивидуальную окраску. Отцы стараются уделить больше внимания и времени заболевшему ребенку, проявляют во всем заботу и любовь. Реакции родителей на прогноз заболевания проходят несколько стадий, при этом поведение матери и отца различно. Сразу после беседы с врачом у матери возникает состояние растерянности и паники, ситуация представляется совсем безнадежной. Отцы с большим недоверием относятся к заключениям врачей. На следующем этапе у обоих родителей возникает надежда, что в "их случае" может быть диагностическая ошибка. В некоторых семьях, указывает И. Шац, эта реакция была первой, и только затем она сменялась состоянием безысходности. Следующий этап более длительный, на протяжении которого родители, будучи в состоянии стресса, находят в себе силы ухаживать за ребенком, со- Sociology of health and disease храняют надежду на выздоровление. В этот период матери, тесно контактируя с ребенком и врачом, чувствуют себя спокойнее и увереннее, чем отцы. У них чаще возникает чувство вины перед ребенком. В терминальной стадии болезни ситуация чаще напоминает исходную, но и здесь большее мужество проявляют матери. Отмеченные особенности позволяют сделать следующие обобщения и выводы. У больных детей выделяются половые и гендерные различия в реагировании на болезнь: девочки адекватнее воспринимают госпитализацию, быстрее адаптируются к новым жизненным условиям и новому жизненному стереотипу, хотя чаще испытывают опасения за будущее. Представления о болезни, их интеллектуальная и эмоциональная переработка у девочек более объективны. Эти особенности не противоречат общепринятым представлениям о том, что у девочек раньше формируется социальная зрелость, они лучше справляются с повседневными задачами [6]. Матери больных детей быстрее отцов меняют свое отношение к создавшейся ситуации и играют основную роль в поддержании надежды на выздоровление у детей, помогают адаптироваться к новым жизненным условиям. Важно знать особенности социальной ситуации развития больного ребенка, которые создает конкретное заболевание, особенности личностных нарушений при том или ином заболевании для того, чтобы своевременно начать профилактические мероприятия в целях формирования у ребенка адекватного отношения к своему заболеванию. Кроме того, актуальность разработки данной проблематики определяется и задачами медико-психологической практики работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья. При психо- лого-терапевтической коррекции негативных особенностей личностного развития больных детей необходимо знать и учитывать специфику возможных отклонений при определенных заболеваниях. Заключение Проблематика социологии медицины [7], через призму которой был рассмотрен аспект осознания и формирования внутренней картины болезни у мальчиков и девочек, вызывает несомненный исследовательский интерес и имеет практическое значение для специалистов, работающих с детьми. Исследование указанной проблемы в категориальном поле социологии медицины выявило совокупность факторов, детерминирующих процесс здоровья/болезни у детей.

About the authors

I. V Groshev

The research institute of education and sciences

Email: aus_tgy@mail.ru
doctor of psychological sciences, doctor of economical sciences, professor, deputy director on scientific activities 129340 Moscow, Russia

References

Supplementary files