The communicative approach in modern practices of health preservation as exemplified by schools of health

Full Text

Здоровье населения является одним из показателей успешной социальной политики государства. В исследовательских программах социологов, посвященных здоровьесбережению, оно трактуется как стимул и ориентир повседневной практики, который воспринимается значительной частью россиян как приоритетная ценность. Изучая здоровьесбережение, большинство авторов сконцентрировалось на поведенческих особенностях представителей разных социальных групп [1-3]. Оценить тенденции развития здоровьесбере- жения в настоящее время невозможно без понимания дихотомии: здоровьесбережение - это жизненная необходимость индивида или благо, "даруемое" системой здравоохранения. Важно обозначить, что, поскольку ограничения в сфере медицинского страхования и монетизация услуг здравоохранения привели к сложной и неоднозначной ситуации доступности диагностики и лечения на должном уровне [4], одним из ключевых вопросов становится конструирование системы информированности и мотивации в вопросах здоровье- сбережения каждого индивида и населения в целом, а также отдельных социальных групп. Другим важным Врач - пациент условием оптимизации процесса здоровьесбережения является успешная коммуникация всех субъектов лечебного взаимодействия. Данная позиция представляется перспективной и новой с учетом современной парадигмы 4П-медицины - инновационного развития здравоохранения. Как указывает Н.Ф. Герасименко, к основополагающим принципам 4П-медицины относятся предиктивность (предсказательность), превентив- ность (профилактика), персонализация, партисипатив- ность (участие, партнерство). Использование первого принципа позволяет прогнозировать заболевания на основе индивидуальных особенностей генома (создание вероятностного прогноза здоровья на основании генетических исследований). Второй принцип делает возможным работать на опережение: предотвращение появления заболеваний с помощью их профилактики, а также вакцин и препаратов для ремонта поврежденных генов. Третий принцип основан на индивидуальном подходе к каждому больному (создание уникального генетического паспорта для лечения и наблюдения за здоровьем пациента). Четвертый принцип базируется на широком сотрудничестве врачей-специалистов и пациентов [5], т. е. включает коммуникативный аспект лечебного процесса, рассматриваемый нами на примере школ здоровья. В рамках социологии медицины традиционная схема коммуникативного процесса выстроена следующим образом: врач/медицинский персонал - пациент, пациент - пациент, семья/знакомые - пациент [6-8], реализуемая в школах здоровья для пациентов с разными заболеваниями (туберкулез, астма, сахарный диабет, гепатит). Предмет нашего научного интереса лежит в рамках коммуникативного подхода к анализу практик здоро- вьесбережения. Необходимо уточнить, что мы исходим из определения здоровьесбережения как процесса сохранения и укрепления здоровья, требующего повышения ценностного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих на основе осознания личной ответственности [3, 9]. Интерпретируя здоро- вьесбережение на уровне микропроцессов, его можно препарировать через жизненную ситуацию человека, рассмотренную как непосредственная данность, фиксируемая через объективные параметры. Эта данность опосредована, воспринята и оценена им через субъективные личные когнитивные, мотивационные и рефлексивные процессы. В этом случае прояснение структуры представлений о здоровьесбережении возможно осуществить через интерсубъективные характеристики знания о себе, разработанные в рамках школы феноменологической социологии А. Шюцем и в традиции социального конструирования П. Бергером и Т. Лукманом. Человеку дано представление о себе, включенное в корпус более общего знания о социальном мире, который, согласно А. Шюцу, составляет интерсубъективный мир повседневности. Последний представляет собой смысловой универсум, состоящий из совокупности значений, которые человек интерпретирует для того, чтобы приобрести опору в мире, приходит к соглашению с ним. Такая совокупность возникает и формируется в человеческих действиях современников и их предшественников: "любая интерпретация мира основана на предыдущем знакомстве с ним - нашем лично или передаваемом нам родителями и учителями. Этот опыт в форме "наличного знания" выступает как схема, с которой мы соотносим все наши восприятия и переживания [10, с. 129]. Данная схема основана на ти- пологизации и индивидуализации ряда объектов, находящихся в соотношении с другими, ранее воспринятыми, образующими самоочевидное поле опыта, не подвергающегося сомнению. В процессе взаимодействия друг с другом индивиды "соединяют" повседневные миры, обеспечивая тем самым социальное распределение знания, включая и знания о других людях. Через понимание других людей конституируется типичный способ их деятельности, происходит адаптация самопонимания, собственной деятельности и ее мотивов. Одновременно обретается представление о том, как он сам "отражается" в сознании других, какова объективация его самопрезентации. В ситуации взаимной коммуникации понятие интерсубъективности опирается на актуализацию опыта различных субъектов. Интерсубъективность в отличие от объективности не обозначает собственно универсальность и общезначимость. Она всегда связана с микросообществом, с признанием не всего общества, а лишь части его, нередко малой, лишь позднее это признание становится универсальным и интерсубъективность приобретает характеристики общезначимости [11, с. 60]. В этом смысле термин "интерсубъективность" методологически подходит для описания механизмов поддержания самопрезентации в статике и в динамике. По мнению С. Тихоновой [12], повседневное знание представляет собой знание, которое человек разделяет с другими людьми в привычной повседневной жизни. При таком понимании повседневность возможна только при взаимодействии с ближними и дальними, предполагающем постоянное соответствие между собственными значениями индивидов и их значениями в социальной реальности. В центре внимания П. Бергера и Т. Лукмана оказывается типизация взаимодействий индивида с другими людьми, итогом которой является формирование социальных ролей и институтов, и обратный процесс - превращение индивида в личность в результате воздействия на него людей, исполняющих ключевые для него социальные роли и вовлеченных в функционирование институтов [13, с. 13]. На процесс формирования индивидуальных представлений о здо- ровьесбережении оказывает специфика социализации человека. Социализация по П. Бергеру и Т. Лукману есть расширение повседневного мира индивида, возможное за счет расширения знаний о повседневных мирах других людей, и адаптация собственного мира индивида к требованиям других. Этот процесс авторы разделили на два этапа: первичную и вторичную социализацию. Первичная понимается как социализация, которой индивид подвержен в детстве и в результате которой он становится членом общества. Вторичная социализация включает в себя последовательность процессов, позволяющих уже социализированному индивиду входить в новые сегменты объективного мира его общества [13, с. 213]. Формируясь в рамках непрерывной интерсубъективной коммуникации, здоровьесбережение опирается на многочисленные процессы и механизмы сознания и деятельности личности. Переживание за собственное здоровье невозможно без соотнесения личной ситуации с мнением других людей, особенно значимых других, в том числе экспертов. Переживая боль, страх, страдание, дискомфорт на соматическом уровне, человек рефлексирует свое состояние на основе их заключений. Кроме того, только опираясь на них, он приобретает веру или неверие в собственную возможность влиять на свои заболевания, на основе которых выстраиваются стратегии совладания. Исходя из коммуникационной природы феномена здоровьесбережения, на уровне индивида его можно представить как продукт определенных коммуникационных систем. Сама же коммуникационная система представляет собой структурированную совокупность коммуникаторов, реципиентов, смысловых сообщений, коммуникационных каналов и средств коммуникации [14, с. 23]. Функционирование коммуникационных потоков, влияющих на процесс здоровьесбережения, можно структурировать по типам коммуникантов, выделив в них следующие составные части или потоки: врач - индивид, семья - индивид, здоровые - индивид, больные - индивид. В условиях стихийного формирования обозначенных коммуникационных потоков циркулирующая в них информация приходит в состояние диссонанса, при наложении потоков информации возникают дополнительные барьеры ее восприятия. Мнение родственников и "знающих людей" блокирует сведения, поступающие от компетентных лиц, результатом чего часто становится распространение практик самолечения, приобретающих, по мнению многих исследователей, чрезвычайно масштабный характер [15-17]. Рассмотрим коммуникативную модель организации практик здоровьесбережения, институционализированных как школы здоровья и направленных на поддержание здоровья пациентов на примере школ сахарного диабета. Данная модель в школах сахарного диабета включает следующих субъектов: врач/медицинский персонал, пациент, семья/знакомые. Начало процесса обучения пациентов с сахарным диабетом можно условно отнести к 1920-м годам, однако интеграция обучения в терапию начала распространяться только через 50 лет. Причиной послужило осознание медицинским сообществом, органами здравоохранения, страховыми компаниями и самими пациентами неспособности действовавшей на тот момент системы диабетологической помощи, невозможность остановить рост осложнений диабета в условиях увеличения расходов на оказание помощи больным. Очевидной представлялась потребность в новом подходе к управлению данным заболеванием, акцентировавшей необходимость вовлечения самого больного в лечебный процесс, а также формирование его активной позиции. Инициатором развития идеи обучения больных сахарным диабетом в нашей стране стал Эндокринологический научный центр РАМН, занимающийся данной проблемой с начала 1990 годов. Основной идеей является внедрение в практическое здравоохранение методов интенсивного лечения и обучения больных, подготовки специалистов-медиков по проблемам обучения, разработка организационно-методологической литературы в рамках Федеральной целевой программы "Сахарный диабет" (1970-2005 гг.). К целям данной программы относятся снижение заболеваемости, ин- валидизации и смертности населения Российской Федерации по причине сахарного диабета, организация профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения диабета и его осложнений, повышение продолжительности и качества жизни. В качестве ожидаемых конечных результатов определялись: ♦ снижение числа случаев осложнений, возникших вследствие заболевания диабетом (слепоты, ампу- Physician - patient таций конечностей, хронической почечной недостаточности, ишемической болезни сердца) на 30%; ♦ обеспечение отечественными лекарственными и диагностическими средствами; повышение качества жизни больных диабетом; ♦ увеличение продолжительности жизни больных диабетом на 5-7 лет. Некоторые западные исследователи доказали пользу обучения таких больных - значительно снизилось количество и частота госпитализаций пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, подчеркивалась эффективность психосоциального обучающего подхода. В 1970- 1990 гг. предпринимались различные попытки создания структурированных обучающих программ и выработки стандартов обучения. Идеал обучающего процесса - прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения, необходимого для управления лечением диабета в активном союзе с врачом - оказался труднодостижимым. Решение основной проблемы, заключающейся в подмене обучения простым информированием, требует определенной дифференциации выявленной нами ранее коммуникационной схемы социального самочувствия. Следующим этапом было проведение длительного наблюдения за больными с целью контроля диабета и его осложнений, а также анализ влияния компенсации диабета на развитие поздних осложнений. Результаты исследований показали, что основной детерминантой метаболического контроля является интеграция обучения больных с организацией длительного наблюдения [18, 19]. В ходе реализации программы, кроме Федерального диабетологического центра Минздрава России, организованы 88 территориальных диабетологических центров, создана сеть специализированных отделений и кабинетов "диабетическая стопа", "сахарный диабет и беременность", лечения ретинопатии и гемодиализа. Было открыто 462 школы по обучению лиц, больных сахарным диабетом, в том числе 21 для детей и родителей, деятельность которых осуществлялась на основе унифицированных программ по обучению больных методам самоконтроля и самовведения лекарственных препаратов [20]. В настоящее время обучение больных является обязательной и интегральной частью лечения сахарного диабета любого типа. При этом коммуникативная модель в школах сахарного диабета выполняет ряд функций, направленных на изменение модели поведения и отношения пациента к своей новой социальной роли в связи с заболеванием: ♦ информационную (обмен информацией между врачом, медицинским персоналом и пациентом о течении и методах лечения заболевания); ♦ регулятивную (регуляция поведения, организация совместной деятельности медицинского персонала и пациента в процессе обучения); ♦ аффективную (достижение комплаенса). Успешное развитие сети школ здоровья для больных диабетом не снимает, однако, проблемы их эффективности. Многие вопросы эффективности связаны с излишней теоретизацией обучения в ряде школ и неоправданным увлечением импортными технологиями и рекомендациями, игнорированием российского опыта. Представляется, что именно включенность различных коммуникативных моделей в практику здоровьесбе- режения пациентов с сахарным диабетом выполняет Врач - пациент функцию активизации агентов (субъектов), имеющих общую цель. Здоровьесберегающая активность субъекта с очевидностью определяется удовлетворенностью или неудовлетворенностью качеством коммуникационной системы. Любая рассогласованность внутри коммуникационной системы сопровождается негативными изменениями в поведении пациентов. Заключение Развитие коммуникативного подхода к анализу практик здоровьесбережения в рамках социологии медицины с учетом принципов 4П-медицины позволяет расширить представление о возможностях использования коммуникационных ресурсов в процессе формирования здоровьесберегающего поведения. Школа здоровья, как коммуникативная модель, рассматриваемая в рамках социологии медицины, показала, что эффект коммуникации направлен на принятие пациентом новой социальной роли, социальную адаптацию пациента, формирование информационной культуры пациента и является важным условием достижения комплаенса. Финансовая поддержка не осуществлялась. Конфликт интересов не заявляется.

About the authors

S. V Andrianov

The V.I. Razumovskii Saratov state medical university

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
410012 Saratov, Russia

D. V Tchernishkov

The V.I. Razumovskii Saratov state medical university

Email: chervyd@mail.ru

post-graduate student of the chair of philosophy, bioethics and law with course of sociology of medicine

410012 Saratov, Russia

References

Supplementary files