THE OBJECTIFICATION OF STRATEGIES OF PALLIATIVE CARE OF PATIENTS WITH CHRONIC DISEASES IN THE CONTEXT OF REGIONAL MODEL

Full Text

По определению ВОЗ, паллиативная помощь показана пациентам, страдающим «прогрессирующими хроническими заболеваниями в ситуации, когда прогноз в отношении жизни неблагоприятен» [1]. Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентировано оказание медицинскими организациями медицинской помощи в зависимости от вида, условий и формы ее оказания [2]. До принятия указанного закона паллиативная помощь в России не рассматривалась как самостоятельный вид медицинской помощи, но оказывалась населению при некоторых заболеваниях и состояниях. Следует отметить, что в интерпретации принятых в России законодательных документов паллиативная помощь рассматривается как паллиативная медицинская помощь, что определило характер и содержание паллиативной помощи больным с хроническими заболеваниями. Как отмечают Г.А. Новиков и соавт., в связи с различием субъектов по географическим, демографическим и экономическим показателям не представляется возможным организовать систему паллиативной медицинской помощи по единой модели. Необходимо индивидуализировать подход к организации паллиативной медицинской помощи в субъектах РФ с учетом ее доступности для населения [3]. Мы полагаем, что при формировании региональной модели паллиативной помощи одной из основных задач является превенция медикализации и объективизация стратегий паллиативной помощи больным, страдающим хроническими заболеваниями [4, 5]. Лечение больных с хроническими заболеваниями продолжается длительно, нередко в течение всей жизни больного. Поэтому эффективность его предполагается оценивать не только по динамике клинических, лабораторных и инструментальных показателей, но и по влиянию на качество жизни больного [6]. При лечении пациентов с хроническими заболеваниями ставятся задачи увеличения продолжительности жизни и ее качества [7]. Соответствующие показатели качества жизни больного, как и составляющие этих показателей, часто изменяются по мере прогрессирования заболевания [8]. Стратегии паллиативной помощи рассмотрены нами в контексте качества жизни больных, страдающих болезнями системы кровообращения (БСК). А.В. Решетников определяет качество жизни как совокупность материальных, социальных, демографических и прочих условий жизни и уровень их развитости, которое можно трактовать как субъективное восприятие и оценку своей жизни [9]. Параметры качества жизни и содержание паллиативной помощи больным с хроническими заболеваниями определяются ситуацией и траекторией болезни. Стратегии паллиативной помощи пациентам рассматриваются в ракурсе траекторий болезни с прогредиентным течением заболевания. Физические, социальные, психологические и духовные потребности больных и их близких могут различаться согласно траекториям болезни. Данные траектории представляют широкие хронологические рамки и структуры вероятных потребностей, характер взаимодействия с медицинскими и социальными службами. Для больных, страдающих сердечной недостаточностью, характерна траектория заболевания с постепенным снижением, чередованием эпизодов острого ухудшения с некоторым улучшением, с более внезапной, казалось бы, неожиданной смертью. Каждый из эпизодов ухудшения состояния может привести к смерти [10]. Духовные страдания людей с сердечной недостаточностью более равномерно распределены по всей траектории, отражая постепенную потерю идентичности и растущую зависимость. Психологические и социальные траектории могут быть сопоставимы с физическими [11]. Классификация ситуаций болезни М.М. Орловой [12] рассматривает нетерминальное состояние пациента как вторую ситуацию болезни, которая формируется при значительном и постоянном влиянии болезни и ее социальных последствий. Во второй ситуации болезни возможна компенсация обстоятельств, вызывающих ее: стабилизация состояния больного, устранение социальных деприваций. Вторая ситуация болезни характеризуется тем, что в различной степени ограничивает возможности реализации ведущих мотивов личности больного. Паллиативная помощь в нетерминальном состоянии направлена на превенцию инвалидизации, эффективную ресоциализацию и оптимизацию качества жизни больных, страдающих БСК. Материалы и методы В исследование на основе случайной выборки были включены 240 респондентов мужского и женского пола трудоспособного возраста (женщины до 55, мужчины до 60 лет), страдающие БСК в нетерминальной стадии. Контрольную группу составили клинически здоровые лица трудоспособного возраста. Выборочная совокупность составила 468 респондентов. Исследование качества жизни проводилось нами с использованием международного опросника WHOQOL-100 (ВОЗ КЖ-100). Опросник ВОЗ КЖ-100 имеет модульную структуру. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер качества жизни: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также измеряется суммарный показатель качества жизни. В каждой сфере выделяется несколько составляющих ее субсфер [13]. Результаты исследования При исследовании качества жизни больных, страдающих БСК, с использованием опросника ВОЗ КЖ-100 проблемы респондентов выявлены нами в физической, психологической и социальных сферах. В психологической сфере, в сферах «социальные отношения», «окружающая среда» и духовной различия в показателях качества жизни больных при БСК и клинически здоровых лиц минимальны. В группе больных выявлено значительное снижение качества жизни в физической сфере и сфере «уровень независимости» по сравнению с группой клинически здоровых респондентов. Паллиативная помощь больным, страдающим БСК, предполагает коррекцию нарушений показателей качества жизни, на величину которых влияют нарушение соматического состояния и социализации пациента. В статистически значимое различие средних значений показателей качества жизни у больных и здоровых респондентов могут внести вклад соматически и социально детерминированные составляющие. Проведенный анализ средних показателей качества жизни в группе клинически здоровых респондентов позволил выявить показатели, средние значения которых значимо (p < 0,01-0,05) различаются в группе лиц трудоспособного возраста с эффективной (группа работающих респондентов) и неэффективной возрастной социализацией (группа безработных клинически здоровых респондентов). Заключение Статистически значимое различие средних значений практически по всем субсферам Опросника ВОЗ КЖ-100 при анализе качества жизни клинически здоровых респондентов и больных, страдающих БСК, связано с влиянием болезни и неэффективной социализацией. Фактором эффективной социализации лиц трудоспособного возраста является трудовая занятость. В ходе исследования выявлены составляющие суммарного показателя качества жизни, которые могут служить способом оценки влияния болезни и эффективности ресоциализации пациента. Возникающие вследствие заболевания изменения показателей качества жизни в сферах физической и «уровень независимости» определяют тенденции реабилитационного направления паллиативной помощи больным с БСК в нетерминальной стадии болезни, целью которой является повышение качества жизни, пролонгирование активной жизни, превенция инвалидизации данной категории больных. Показатель качества жизни может быть использован как реабилитационный стандарт при оценке эффективности реабилитационного направления паллиативной помощи больным БСК. Установленная в ходе исследования статистическая зависимость показателей качества жизни от болезни и эффективности ресоциализации больных, страдающих БСК, в нетерминальной стадии болезни позволяет объективизировать стратегии паллиативной помощи данной категории больных на мезо- и микроуровнях.

About the authors

I. L Krom

The V.I. Rasumovskii Saratovskii state medical university; The center of medical sociological research

Email: Irina.crom@yandex.ru
doctor of medical sciences, professor of the chair of public health and health care with courses of jurisprudence and history of medicine, director of the center of medical sociological research 410012 Saratov, Russia; 410015 Saratov, Russia

M. V Erugina

The V.I. Rasumovskii Saratovskii state medical university

410012 Saratov, Russia

A. B Shmerkevitch

The V.I. Rasumovskii Saratovskii state medical university

410012 Saratov, Russia

A. V Vodolagin

The V.I. Rasumovskii Saratovskii state medical university

410012 Saratov, Russia

D. L Dorogaikin

The V.I. Rasumovskii Saratovskii state medical university

410012 Saratov, Russia

References

Supplementary files