The implementation of system of effective prevention and resolution of conflicts into practice of Russian health care as a response to challenge of time: main tasks and means of their solution

Full Text

Характерной чертой последнего десятилетия развития российского здравоохранения стал рост числа формализованных претензий: жалоб и судебных исков пациентов к лечебным учреждениям, вызванных неудовлетворенностью качеством оказанной медицинской помощи. Было бы наивно предполагать, что на фоне активного развития новых диагностических и лечебных технологий, значительного улучшения материально-технической базы отечественных ЛПУ и усиления ведомственного и вневедомственного надзора за внутренними технологическими процессами организации их работы значительное снижение уровня качества услуг стало объективным фактором, вызывающим активное недовольство россиян. Данное явление может быть объяснено скорее ростом гражданского самосознания и правовой грамотности населения, созданием юридических практик, с легкостью берущихся за "медицинские" дела, а также сменой парадигмы общественного восприятия медицины, начавшейся еще в прошлом веке и уже в наше время приобретшей черты социальной аномии. Последний фактор нужно оценивать в качестве одной из научных гипотез, требующих более подробного пояснения и последующего изучения. Имеющие место коммуникативные барьеры между врачом и пациентом могут являться закономерным следствием эволюции истории отношений медицины и общества. Лечебное дело, зародившееся и получившее развитие в тесной связи с религией, издревле считалось мастерством сакральным, уделом избранных. Дистанция между непосвященными малограмотными народными массами и эскулапами - шаманами, знахарями, монахами-це- лителями - была закономерна и характеризовалась выраженным патернализмом, основанном на покровительственном отношении к пациенту, опеке, применении власти с целью предотвратить вред, который пациент может себе причинить или содействовать его благу, обычно насильственно лишая его при этом личной ответственности и свободы выбора. Подобная коммуникативная модель, уходящая корнями в язычество, в знахарство шаманов, уже в более позднюю эпоху абсолютно вписалась в формирующуюся этику религиозно-общественных отношений, где латинское понятие pater (отец, распространялось христианством не только на Бога, но и на священника, в том числе на священ- нослужителя-эскулапа. Смысл слова отец в патернализме фиксирует, что образцом связей между врачом и пациентом являются положительные психоэмоциональные привязанности, социально-моральная ответственность, а также "целебность", "божественность" самого "контакта" врача и больного [1]. Последующая институализация медицины как сложного элитарного ремесла, также являвшейся уделом избранных, образованных и обеспеченных, только усилила существующие социальные барьеры между врачом "барином" и его пациентами. В советские времена переход медиков в статус государственных служащих дал последним полномочия участия в распределении благ, повлекшее неизбежные в таком случае злоупотребления противоправного и этического характера, что не могло способствовать сближению социальных групп, оказывающих и получающих медицинскую помощь. Кроме того, сформировавшаяся патерналистская модель отношения врача к пациенту была только усилена полномочиями работника здравоохранения, способного зачастую единолично ограничивать или расширять доступ граждан к медицинской помощи как бесплатной государственной услуге. Начавшееся в середине XX века развитие консюмеризма со свойственным ему отстаиванием потребителями своих прав происходило на фоне активной деятельности средств массовой информации, с одной стороны, просвещающих граждан в вопросах медицинских научно-популярных знаний о методах диагностики и лечения заболеваний, с другой - иногда исключительно с рейтинговой целью демонстрирующих населению "жареные" факты о врачебной халатности и низком уровне развития здравоохранения. Все это привело к прогнозируемой десакрализации медицины в общественном сознании. Требования соблюдения должных сроков и качества услуг в ЛПУ за "свои деньги", системное недоверие к врачам наравне с возможностью формализации претензий с помощью "медицинских" юристов со второй половины прошлого века стали данностью сначала западной, а затем и отечественной системы охраны общественного здоровья [2]. Между тем существующий уровень претензий пациентов к врачам далеко не всегда корреспондирует с низким уровнем качества оказываемых услуг. С.В. Ерофеев и В.В. Жаров [3] при юридической и судебно-медицинской оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствуют, что в 33-48% случаев неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием при последующей экспертизе медицинская помощь оценивается как надлежащая. По данным зарубежных источников, доля подобных случаев составляет от 53 до 59% [4, 5]. Приведенные факты позволяют предположить, что причинами недовольства пациентов могут быть особенности коммуникации врачей и пациентов. Традиционно сложившийся патерналистский стиль общения мешает врачу поддерживать оптимальный уровень прозрачности, открытости по поводу состояния здоровья пациента, что создает дефицит информации по поводу состояния здоровья пациента и его физической дееспособности, крайне важной для пациента и ключевой с позиций понимания им благополучия или даже продолжительности собственного будущего. Такая ситуация закономерно вызывает у пациента состояния тревоги и беспокойства [6-8]. Кроме того, соматические заболевания могут сопровождаться выраженными тревожными состояниями [9]. Очевидно, что коммуникативная позиция врача, позволяющая ему полнее прояснять с пациентом вопросы о динамике состояния здоровья последнего, могла бы предотвратить повышение интенсивности негативных переживаний пациента, что закономерно снизило бы вероятность возникновения конфликта. Ситуация в системе коммуникаций врач-пациент приобретает черты достаточно известного в социологии явления, названного Э. Дюркгеймом "социальной аномией" и проецированного на проблематику современного отечественного здравоохранения А.В. Решетниковым: когда прежние правила и регулирующие нормы уже не работают, а новые не сформированы [10]. Российский пациент, имеющий доступ к масс-медиа и интернету, не верящий врачам, требующий уважительного отношения к себе как индивиду, имеющему право на собственную точку зрения, на информированный выбор, предполагающий возможность получения информации о своем заболевании в диалоге с врачом, сталкивается со стороны врача с традиционным медицинским патернализмом, попыткой сохранения сакральности своего знания и элитарности своего профессионального статуса. Кроме того, надо отметить, что патерналистская модель коммуникаций удобна современному врачу, вынужденному в процессе диагностики и лечения опираться в первую очередь на технические средства и технологические стандарты, нежели на собственные клинические умения, в том числе относящиеся к сфере навыков эффективных коммуникаций с пациентом. В таких условиях излишнее общение с пациентом становится для врача своего рода обузой. Однако еще до того как научно-технический прогресс принес в медицину новейшие технологии, позволившие заменить многие умения и навыки врача, без которых еще полстолетия назад жизнь в профессии была непредставима, глубокое личное общение врача с больным являлось необходимым и неизбежным. Врач прошлого был вынужден хотя и снисходительно, с ограничением предоставляемой пациенту информации, но подробно и детально, следуя правилам деонтологии, коммуни- цировать с последним, неизменно сохраняя его психоэмоциональное благополучие в центре своего профессионального внимания. Между тем современный врач постепенно утрачивает способность общаться с пациентом, при том что развитие медицины на фоне внедрения новейших технологий требует еще более внимательного отношения к коммуникации пациента и врача. Несмотря на то что в прошлом патернализм ставил врачей в значительно более выраженные неравные условия по отношению к пациентам, он одновременно формировал у медиков обостренное чувство ответственности, создавая тем самым предпосылки для неукоснительного следования правилам. Врачам XXI века не меньше, чем их предшественникам, требуются профессиональные коммуникативные навыки, позволяющие в сотрудничестве с пациентами оказывать последним высококвалифицированную медицинскую помощь, качество которой в общественном восприятии в значительной степени зависит от удовлетворенности взаимодействием с врачом. В противном случае нереализованный запрос общества на переход от патерналистской парадигмы отношений в системе врач-пациент к партнерской, не поддерживаемый врачебным сообществом, порождает рост неудовлетворенного ожидания пациентов и нарастающее число их жалоб и исков, влекущих моральные издержки сторон и репутационные потери ЛПУ. Кроме того, выходя за пределы лечебных учреждений, подобные формализованные претензии обрастают судебными и экспертными издержками, в том числе ложащимися на плечи государства [11]. По данным С.В. Ерофеева и В.В. Жарова наиболее частными поводами к заявлению претензий ЛПУ служат: ♦ высказывания медицинского персонала по заочной оценке качества медицинской помощи у конкретного больного, совершенные по самонадеянности, легкомыслию или умышленно и вводящие больного или его родственников в заблуждение; ♦ возникновение непринципиального дефекта медицинской помощи в сочетании с материальным поощрением от больного, произведенным официально или неофициально; ♦ непредусмотрительно оптимистический прогноз, высказанный больному в отношении результатов диагностики, медицинского вмешательства или лечения в целом [3]. В ряде монографий по конфликтологии [11-13] авторы в качестве причины конфликта выделяют группы факторов объективные, организационно-управленческие, социально-психологические и личностные. При этом А.Я. Анцупов и соавт. подчеркивают, что раздельное рассмотрение субъективных и объективных факторов неправомерно. В числе факторов, на которые можно было бы повлиять с точки зрения изменения качества взаимодействия врача и пациента, мы выделим организационно-управленческие и социально-психологические. К первым авторы относят слабую разработанность и использование нормативных процедур разрешения противоречий, ко вторым - стереотипы конфликтного разрешения противоречий, бытующие в обществе. Сам конфликт рассматривается авторами как тип трудных жизненных ситуаций, авторы дают классификацию таких ситуаций. С точки зрения этой классификации самая "легкая" трудная ситуация, связанная с взаимодействием двух людей - это так называемая проблемная ситуация, когда в общении появилось противоречие на фоне положительного или нейтрального отношения оппонентов друг к другу. Межличностная напряженность в такой ситуации еще невелика. Ситуация общения врача, придерживающегося патерналистского стиля общения, и пациента, по мнению А.Я. Анцупова и соавт. [14], легко может стать проблемной. Кроме того, с точки зрения профессиональной деятельности врач также часто сталкивается с проблемной ситуацией, которая авторами определяется как новизна событий, происходящих в обычных обстоятельствах. Эта новизна может лежать не только в области содержательной работы с пациентом, но и в области общения с последним. Исходя из положений, высказанных А.Я. Анцуповым, пациент будучи вовлеченным в процесс оказания медицинской помощи также оказывается в трудной ситуации: как минимум он сталкивается с так называемой ситуацией неопределенности, для которой характерна неизвестная обстановка/обстоятельства бытового плана, в которых индивид не знает как ему поступить, а как максимум - c ситуацией опасности (возникновение непосредственной угрозы - действительной или мнимой - здоровью или жизни человека) или даже потери (когда личность переживает понесенный ущерб и пытается не допустить увеличения потерь) [14]. Вышеприведенное теоретическое описание трудной ситуации жизнедеятельности для пациента в плане психологической феноменологии - это осознание человеком угрозы здоровью, трудностей, связанных с ограничением режима, препятствий к реализации своих целей, заметное изменение (действительное или мнимое) привычных параметров деятельности и общения и риск или фактическое наличие состояний психоэмоциональной напряженности как реакции на перечисленные трудности. В большей или меньшей степени подобные психологические феномены могут оказывать влияние на качество взаимодействия пациента и врача. Уже перечисленных особенностей взаимодействия врача и пациента, а также трудностей (действительных или мнимых) со стороны каждой из сторон достаточно, чтобы отнести такое взаимодействие к группе риска с точки зрения трансформации в конфликт или спор, которые выражаются: ♦ в попытках ограничения действий оппонента, нарастание негативизма больного сталкивается с игнорированием его мнения врачом; ♦ во взаимоусилении нанесения морального ущерба врачом (грубое обращение), поисками нанесенного ущерба со стороны пациента, что обычно подробно отражается в исковых заявлениях и материалах опросов медперсонала с диаметрально противоположных позиций; ♦ в превалировании приобщении сторон негативных эмоций с формированием "образа врага"; ♦ в мобилизации ресурсов для победы над оппонентом, а не над недугом [15]. Возвращаясь к проблеме патернализма как к традиционно сложившейся практике межличностного взаимодействия врача и пациента, являющейся одной из ключевых причин связанных с коммуникациями конфликтов в здравоохранении, необходимо признать, что возможный диапазон навыков, используемых сторонами в процессе общения на тему оказания медицинской помощи, может быть значительно шире. По мнению С.Г. Стеценко, существуют следующие модели возможного взаимодействия сторон в процессе оказания медицинской помощи: ♦ патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе); ♦ либерационная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения); ♦ технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры); ♦ интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть его заболевания) [15]. Фактор личностных особенностей пациента не может быть не учтен ни на уровне межличностного взаимодействия пациента и врача, ни на уровне организации всего процесса оказания медицинской помощи. Этот фактор зачастую зависит от уровня образования больного и коммуникативных традиций, свойственных его средовым, национальным или религиозным традициям. Поэтому говорить о необходимости выбора врачом какой-либо одной "правильной" коммуникативной модели взаимодействия с пациентами неправомерно. Между тем на фоне роста уровня неудовлетворенности населения существующей системой оказания медицинской помощи обучение врачей и медицинского персонала навыкам поведения, взаимодействия в трудных ситуациях, эффективной профилактики и разрешения конфликтов является абсолютной необходимостью. Все вышеперечисленное приобретает особую актуальность в условиях отставания адекватной реакции системы здравоохранения, все еще остающейся в плену патернализма, на запрос к сотрудничеству со стороны пациентов. Значимость этих мероприятий детерминирована не только этически, но в связи с ростом затрат государства, связанных с необходимостью организации системы реагирования на формализованные претензии (жалобы и иски) еще и экономически. Изменение коммуникативной парадигмы во взаимоотношениях медицинских работников и общества является к тому же и важной политической задачей, направленной на рост доверия граждан здравоохранению как наиболее значимого элемента социально ориентированного государства, привлекающего наибольшее общественное внимание, влияющего на социальную стабильность в обществе в целом. Необходимо констатировать, что клиентоориентированные профессиональные навыки общения активно внедряются в различных отраслях коммерческой сферы (банки, страховые компании, розничные продажи), где качество взаимодействия с заказчиком является одним из компонентов рыночной ценности бизнеса. Принимая во внимание высокую социальную значимость медицины, повышенное внимание общества к образу врача, стоит признать целесообразной разработку системных мероприятий по профилактике и разрешению конфликтов в современных лечебных учреждениях, основанных не на механистических коммуникативных навыках работников call-центров, а на системном понимании медиками необходимости отхода от исторически сложившегося врачебного патернализма и готовности к открытому диалогу, сотрудничеству с пациентами. Созданное в 2013 г. Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт медиации" (ФГБУ ФИМ) ставит своей целью содействие широкомасштабному распространению медиативной практики, интеграции в различные социально значимые сферы деятельности медиации и медиативного подхода (авторского подхода, разработанного АНО "Центр медиации и права"), базирующихся на положениях Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)". В отношении здравоохранения ФГБУ ФИМ принимает на себя весь комплекс задач, связанных с необходимостью разработки организационно-правовых механизмов внедрения медиации в систему урегулирования споров в здравоохранении, проведения пилотных проектов по практическому применению обозначенных выше принципов урегулирования конфликтов, анализа их результативности и последующего формирования предложений в действующие нормативные акты по их эффективному внедрению в отрасли [16]. Безусловно, задача интеграции новых клиентоориентированных методов в практическую деятельность достаточно консервативного медицинского сообщества потребует глубоких междисциплинарных исследований. Эта работа должна представлять собой прежде всего научное обоснование исторической актуальности смены коммуникативной парадигмы в российском здравоохранении, выявление ее технологических преимуществ путем анализа: ♦ традиций российской практики взаимоотношений врача и пациента с историко-философских позиций; ♦ мирового опыта применения медиации в здравоохранении; ♦ сравнительных характеристик существующих альтернативных способов до- и внесудебного урегулирования претензий в сфере оказания медицинской помощи; ♦ судебной практики по спорам в сфере оказания медицинской помощи с целью определения преимуществ применения медиации в сравнении с иными способами разрешения споров в данной сфере, определения структуры исков по видам помощи, локализации лечебных учреждений - фигурантов исков, половозрастному составу лиц, подающих иски, форме предъявляемых требований и степени удовлетворения исков в ходе судебных заседаний, экспертной оценки сравнительной эффективности судебных исков и досудебных способов урегулирования конфликтов. Одной из важнейших задач обоснования практического внедрения медиации и медиативного подхода в отечественное здравоохранение является изучение их общественной востребованности и готовности всех потенциальных участников процесса к их принятию посредством комплекса социологических и психологических исследований: ♦ анализа жалоб пациентов руководству лечебных учреждений и в органы управления здравоохранения с целью определения их структуры по видам медицинской помощи, локализации лечебных учреждений - фигурантов жалоб, половозрастному составу лиц, предъявляющих жалобы и форме заявленных требований; ♦ социологического опроса пациентов с целью выявления критериев, влияющих на принятие пациентом решения о предъявлении формализованных претензий, связанных с оказанием медицинской помощи; механизмов принятия пациентами решения о предъявлении формализованных претензий к оказанию медицинской помощи на тот или иной административный уровень, видов услуг, индуцирующих наибольший уровень неудовлетворенности населения качеством помощи, уровня информированности населения о существующих способах до- и внесудебного урегулирования конфликтов, социологического портрета пациента, готового к предъявлению претензий по факту получения медицинской помощи в формализованном виде на тот или иной административный уровень; ♦ социологического опроса медицинского персонала (врачей и медицинских сестер) с целью выявления частоты и структуры конфликтных ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи, анализа опыта урегулирования возникающих споров, исследования осведомленности медперсонала о существующих альтернативных способах урегулирования конфликтов, более глубокого понимания уровня готовности пациентов к до- и внесудебному урегулированию конфликтов с использованием медиации и медиативного подхода. Более глубокое понимание степени готовности участников системы оказания медицинской помощи к внедрению альтернативных способов урегулирования споров может быть определено в ходе проведения фокус-групп с пациентами, врачами и медицинскими сестрами. Результат данного исследования позволит оценить существующие компетенции медицинских работников по профилактике и урегулированию конфликтов, уровень их готовности к изменению коммуникативной модели отношения с пациентами, мотивационные и психологические "барьеры" врачей, медицинских сестер и пациентов перед использованием альтернативных способов разрешения споров. Практическая реализация представленных задач будет осуществлена ФГБУ ФИМ в рамках пилотного проекта по разработке и внедрению в лечебных учреждениях системы выявления, профилактики и разрешения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, обучения персонала коммуникативным навыкам; проведения процедур дои внесудебного урегулирования споров с сопутствующим исследованием удовлетворенности сторон участием в данных процедурах, отработки административных, правовых и финансовых механизмов интеграции медиации в структуры юридического сопровождения деятельности ЛПУ. Мы видим цель создания системы выявления, профилактики и разрешения конфликтных ситуаций в ЛПУ в корректировке организационно-управленческих и социально-психологических факторов, приводящих к конфликтам, выделенным А.Я. Анцуповым и представленным в данной статье [12]. В частности, социальнопсихологические факторы предполагается корректировать посредством реализации комплекса мероприятий (семинаров, тренингов) по вырабатыванию у медицинского персонала стойких коммуникативных навыков профилактики и разрешения конфликтных ситуаций с пациентами. Слабую разработанность и использование нормативных процедур разрешения противоречий, на наш взгляд, можно преодолеть путем создания в лечебных учреждениях служб разрешения споров (медиации), готовых при участии обученного медиатора из числа сотрудников ЛПУ урегулировать возникающие конфликтные ситуации, и развития силами профессионального сообщества медиаторов независимых практик по урегулированию споров, готовых рассматривать случаи претензий пациентов, имеющих перспективу судебного рассмотрения, и осуществлять их до- и внесудебное урегулирование. Эффективность представленной системы должна быть оценена с использованием междисциплинарного подхода с привлечением врачей, юристов, социологов, психологов, представителей институтов гражданского общества, обеспечивающих защиту прав пациентов. Результатом этой работы станет формирование предложений в действующие нормативные акты по интеграции медиации и медиативного подхода в практику российского здравоохранения, создание соответствующих методических рекомендаций и распространение авторских учебных программ по обучению медицинского персонала навыкам позитивной коммуникации, умению эффективно предупреждать и урегулировать разногласия.

About the authors

Ts. A Shamlikashvili

The federal institute of mediation

117997 Moscow, Russia

A. N Ostrovskii

The federal institute of mediation

Email: a.ostrovskiy@fedim.ru
117997 Moscow, Russia

A. S Silnitskaia

The federal institute of mediation

117997 Moscow, Russia

E. V Kabanova

The federal institute of mediation

117997 Moscow, Russia

References

Supplementary files