The social portrait of patient with acquired helplessness

Full Text

В качестве направления приоритетных исследований социологии медицины академиком РАН А.В. Решетниковым выделено изучение взаимодействия врача и пациента в современных социально-экономических условиях [1]. Взаимодействие между врачом и пациентом - имманентная составляющая лечебного процесса, оно важно не только как условие, обеспечивающее последствия лечения, но само по себе обладает терапевтическим эффектом. О терапевтической роли взаимоотношений врача и пациента писали еще русские врачи XIX века М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов и др. Позитивный эффект лечения выше и достигается легче, если модель взаимодействия, свойственная врачу, релевантна личностным особенностям пациента. Сложными с точки зрения управления интеракциями и достижения терапевтической цели являются пациенты, находящиеся в особом состоянии - состоянии приобретенной беспомощности. В социологии медицины рассмотрены социальная роль пациента, социальные и правовые аспекты взаимодействия врача и пациента (И.Б. Назарова, 2004; С.А. Ефименко, 2007), проанализированы гендерные и возрастные особенности пациентов в зависимости от определенных заболеваний (В.Г. Табатадзе, 2007; В.О. Гурова, 2011) [2]. Однако до сих пор не рассмотрена отдельная категория пациентов с приобретенной беспомощностью и не исследовались интеракции с такими пациентами. Изучение социального портрета пациентов с приобретенной беспомощностью может расширить понимание процесса взаимодействия в медицинской практике. Зарубежными исследователями (М. Селигман, 1965; Б. Овермаер; Д. Хирото, 1971) беспомощность рассматривается в основном в рамках когнитивно-бихевио- рального направления психологии как состояние субъекта (выученная беспомощность) [3], а в отечественной науке как системное качество личности - личностная беспомощность (Д.А. Циринг, 2001, 2010; В.В. Шипов- ская, 2009; Е.В. Веденеева 2009) [4]. Однако независимо от времени, устойчивости и способов образования данный феномен является продуктом социализации, т. е. приобретается человеком в процессе социального взаимодействия, происходящего в рамках определенных социокультурных связей. Поэтому мы разделили понятия «выученная беспомощность» и «приобретенная беспомощность». Первое понятие отражает психологический феномен, второе - социальный. Именно приобретенная беспомощность выступает в виде социального факта. В современной литературе особенности поведения людей с выученной беспомощностью в ситуациях различных интеракций изучены недостаточно, а приобретенная беспомощность как социальный факт, влияющий на процесс взаимодействия врача и пациента, не исследовалась до настоящего времени. Целью исследования явилось формирование социального портрета пациента с приобретенной беспомощностью. Материалы и методы Для исследования социального портрета пациентов, у которых сформировалась выученная, далее - приобретенная беспомощность (в настоящей статье мы используем термин «приобретенная беспомощность», так как, по-нашему мнению, он точнее отражает суть данного социального феномена), а также определения факторов, влияющих на характер интеракций с врачами, был использован социологический метод опроса в форме анкетирования и применен стандартизированный опросник для диагностики типов отношения к болезни «Методика ТОБОЛ». Исследование было проведено в 2010-2014 гг. в г. Волгограде. В группу респондентов вошли пациенты, обратившиеся за помощью в государственные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Всего в исследовании приняли участие 720 человек (264 мужчин и 456 женщин), среди которых была выявлена группа пациентов с приобретенной беспомощностью (198, 27,5%). Анкета для пациентов состояла из трех блоков вопросов и одной методики. Первый блок включал первые 10 вопросов, направленных на выявление приобретенной беспомощности у пациентов в условиях стационара. Второй блок состоял из 20 вопросов, направленных на выявление поведения, отношения, ожиданий пациента применительно к лечебному процессу и медицинскому персоналу. Задачей второго блока анкет пациентов было выявление комплекса факторов, влияющих на интеракции пациентов. Третий блок включал вопросы, связанные с социальным статусом: пол, возраст, образование, доход, семейное положение, наличие детей. Для выявления типов отношения к болезни была использована методика ТОБОЛ, разработанная Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева. При обработке анкет использовался метод сравнительного анализа. Результаты исследования Сформирован социальный портрет пациента с приобретенной беспомощностью. Выявлено, что приобретенная беспомощность существует во взаимосвязи с определенными типами отношения к болезни и поведенческими особенностями, оказывая негативное влияние на интеракции пациентов. В результате проведенного исследования из общего количества опрошенных была выделена группа пациентов с приобретенной беспомощностью (n=198, из них 48 (24,24%) мужчин и 150 (75,76%) женщин). Анализ по гендерному типу показал, что среди мужчин в данной группе беспомощных пациентов преобладают пациенты старше 60 лет (47,92%), мужчины в возрасте от 30 до 45 лет составили 27,08% от общего количества человек в группе. Пациентов от 45 до 60 лет, а также до 30 лет было по 12,5%. Женщины старше 60 лет составили 51,33% от общего числа. Вместе с тем у них более выражена беспомощность в возрасте от 45 до 60 лет (32,67%), По 8% пришлось на возраст до 30 и от 30 до 45 лет. Мы видим, что пожилой возраст оказывается существенным фактором, связанным с приобретенной беспомощностью, независимо от пола. Однако в других возрастных группах феномен приобретенной беспомощности представлен среди мужчин и женщин по-разному: в молодом возрасте более склонны к приобретенной беспомощности мужчины (12,5%), чем женщины (8%). Особенно важно отметить, что у женщин кризис 40-летних проявляется в увеличении числа пациентов с приобретенной беспомощностью (32,67%), среди мужчин таковых было 12,5%. Среди женщин с возрастом количество пациентов с приобретенной беспомощностью увеличивается. Семейное положение пациентов следующее: состоят в браке 48,99%, холосты/не замужем 20,71%, разведены 20,2%, вдовцы 10,1%. Исследование показало, что в группе беспомощных пациентов имели высшее образование 11,62% (только женщины), у 55,05% было среднее специальное или незаконченное высшее, у 27,78% - среднее образование, а с неоконченным средним (менее 10 классов) оказалось 5,56%. Можно утверждать, что уровень образования является обстоятельством, связанным с наличием приобретенной беспомощности: высшее образование - фактор, снижающий риск возникновения приобретенной беспомощности. По уровню материальной обеспеченности респонденты распределились следующим образом: 51,01% в группе беспомощных пациентов считают уровень своего благосостояния низким или ниже среднего, 48,99% имеют средний уровень, пациенты с высоким уровнем благосостояния в этой группе отсутствуют. Мы не измеряли реальный уровень благосостояния опрошенных, так как было важно субъективное мнение респондентов, поскольку приобретенная беспомощность изменяет ожидания и представления субъектов в сторону занижения реальных возможностей и ресурсов. Наше исследование показало, что большинство пациентов оценивают свой уровень благосостояния как низкий. Во временном аспекте, характеризующем оценку изменения уровня жизни, мы получили ответы, свидетельствующие о преобладании низких оценок относительно исследуемого параметра. Так, 39,9% пациентов с приобретенной беспомощностью отметили, что их жизнь сохранилась на прежнем уровне, 35,86% человек стали жить хуже, 12,12% стали жить намного хуже (только женщины), 8,59% - значительно лучше (только женщины) и 3,54% затруднились ответить. Таким образом 47,98% респондентов в группе беспомощных пациентов считают, что они за последний год стали жить хуже, что еще раз подтверждает взаимосвязь приобретенной беспомощности с негативным характером оценочных суждений относительно собственного материального благосостояния. В оценке уровня качества своей жизни респонденты распределились похожим образом: 36,37% отметили низкий или ниже среднего уровень, средний имели 57,58%, высоким уровень качества жизни считали 3,03% пациентов. Следовательно, удовлетворенность жизнью в группе беспомощных пациентов невысока, преобладают оценки среднего уровня и значительное число низких оценок. На наш взгляд, это во многом связано с эмоциональными характеристиками, свойственными людям с приобретенной беспомощностью. Полагаем, что в этом случае люди попадают в порочный круг. С одной стороны, они оценивают уровень и качество своей жизни как низкие, что является фактором возникновения эмоционального дефицита, т.е. негативных переживаний, проявляющихся в виде сниженного эмоционального фона (тоска, апатия и др.), тревожности, пессимизма и даже депрессии. Подобный эмоциональный дефицит поддерживает дефицит мотивационный, а тот провоцирует возникновение когнитивного дефицита. Наличие трех дефицитов, составляющих сущность приобретенной беспомощности, реципрок- но приводит к низким самооценкам в отношении себя, своей жизни и своего окружения. Свойство генерализации, присущее приобретенной беспомощности, сказывается на характере интеракций врача и пациента, формируя ожидания, оценку действительности и определенный стиль поведения пациента. Анализ семейной ситуации и наличие детей в группе беспомощных пациентов не выявил каких-либо особенностей и показал, что 30,3% пациентов не имеют детей, 63,64% имеют одного или двух и 6,06% - более двух детей в семье. Для составления социального портрета пациента с приобретенной беспомощностью важно рассмотреть социальные экспектации и поведение таких пациентов в стационаре при проведении лечения. Анализ ситуации нахождения в стационаре таких пациентов показал, что большинство респондентов в группе проявляют пассивную позицию в осуществлении лечения. Так, 64,14% опрошенных в группе беспомощных пациентов на вопрос: «Если Вы заболели, то...» ответили, что хотят, чтобы их быстрее вылечили, 32,83% пациентов ожидают некоторое время, что недомогание пройдет, и 3,03% стараются предпринимать лечебные действия незамедлительно. Среди пациентов данной группы в основном присутствуют негативные переживания. Так, на вопрос о наличии каких-либо переживаний в процессе лечения 44,95% пациентов указали, что постоянно тревожатся за успех лечения, 30,81% боятся осложнений и последствий лечения, 6,57% часто расстраиваются без видимой причины, 5,56% становится многое безразлично, остальные 9,09% не выбрали ни одного варианта из предложенных ответов. В состоянии болезни 33,84% опрошенных из группы беспомощных пациентов ответили, что ощущают себя беспомощными, 44,95% постоянно тревожатся по поводу своего здоровья, 12,63% проявляют безразличие ко многим вещам и только 8,59% активно приступают к лечению. Таким образом, видно, что в ситуации заболевания среди пациентов с приобретенной беспомощностью выделяются разные типы проявления беспомощности: ♦ рефлексивный (ощущаемый, осознаваемый); ♦ квазиактивный (неконструктивная, патогенная генерализированная тревожность); ♦ очевидный (генерализированное безразличие, пессимизм); ♦ латентный (реально присутствующая, но по данному поведенческому признаку не проявляющаяся сразу). Особо следует остановиться на последнем типе проявления беспомощности, которая не очевидна в поведении пациента в ситуации заболевания. Учитывая, что подавляющее большинство пациентов с приобретенной беспомощностью страдает хроническими заболеваниями, очень важно, чтобы лечение проходило последовательно и пролонгированно, так как именно эта последовательность отсутствует у пациентов с латентной беспомощностью. Интересно рассмотреть фактор отношения к жизни пациентов с приобретенной беспомощностью. Так, 41,92% беспомощных пациентов считают, что человеческая судьба предопределена, 27,27% считают основными препятствиями в изменении своей жизни различные внешние обстоятельства или людей (экстерналь- ный локус контроля) и 30,81% отметили недостаток усердия и воли, чтобы изменить жизнь в лучшую сторону. Таким образом, 72,73% беспомощных пациентов считают препятствиями на пути к изменениям своей жизни внешние, не зависящие от них и неподвластные им обстоятельства. По поводу последних событий в жизни 36,36% пациентов отметили, что устали от постоянной смены событий, 32,83% стало сложно ориентироваться в новых ситуациях, 21,21% считают, что происходящие события стали для них часто неожиданны, 9,6% сказали, что ничего внезапного в их жизни не происходит. Чувствуют себя в последнее время подавленными и беспомощными 24,75% пациентов, 30,3% беспокоят напряжение и раздражительность, 17,68% ощущают чувство безнадежности и собственной малозначи- мости, у 11,62% присутствует ощущение, что они не могут собраться и взять себя в руки, 12,63% отмечают безразличное отношение ко многим окружающим вещам и событиям, 3,02% отметили другое (в том числе хорошее настроение). Находясь на лечении 44,95% опрошенных группы беспомощных пациентов готовы выполнять то, что им говорят врачи, полностью полагаясь на профессионалов (нужно отметить удобство таких пациентов для медицинских специалистов), 36,36% пациентов с приобретенной беспомощностью ожидают, когда врач объяснит им, как начать лечение, и лишь 15,66% подсказывают врачу, на что стоит обратить внимание, желая тем самым получения обратной связи от специалиста. Также 55,05% пациентов отметили, что на приеме у врача они ожидают, что врач полностью возьмет на себя ответственность за лечение, 30,3% ожидают, что с ними обсудят методы терапии, попутно выбирая наиболее приемлемые для них, 14,65% человек ждут лишь информирования о том, что они могут сделать в ситуации болезни. Когда врач изначально находится в патерналистской модели взаимодействия (относится к пациенту, как к ребенку, не осознающему или недооценивающему состояние своего здоровья), для 30,81% пациентов это не имеет значения, 27,27% отмечают, что ощущают себя беспомощными в такой ситуации взаимодействия, 20,2% раздражаются, так как считают, что врач таким образом подавляет их инициативу, 17,68% пациентов ощущают себя вполне комфортно, 4,04% пациентов воздержались от ответа. Среди ожиданий от врача на первичном приеме 64,14% пациентов выделили профессионализм и внимание, 29,8% ожидают, помимо профессионализма, эмоциональную поддержку, 6,06% пациентов выделили только профессионализм врача. По мнению таких пациентов, успех в выздоровлении зависит: ♦ только от компетентности врача (38,89%); ♦ от настроя пациента (21,72%); ♦ от сложившихся обстоятельств (15,15%); ♦ от профессионализма врача и настроя пациента (21,21%). Во время лечения 83,33% пациентов меняют свой образ жизни в соответствии с рекомендациями врача, в том числе отказываются от вредных привычек, 16,67% пациентов стараются сбалансировать привычный образ жизни с рекомендациями врача. Желают быстрее выздороветь и выписаться из стационара 64,14% пациентов группы, поведение в стационаре остальных 33,34% зависит от того, как их лечат, 2,52% пациентов используют время, проведенное в стационаре, для отдыха. Среди особенностей взаимоотношений с врачами 9,6% отметили, что случаются конфликты, 9% сложно найти общий язык и понимание, 15,15% человек чаще остаются неудовлетворены лечением, 27,78% человек боятся врачебной ошибки, 5,56% сталкиваются с недостатком человеколюбия, 33,33% успешно сотрудничают в процессе лечения. Таким образом, 66,67% респондентов группы пациентов с приобретенной беспомощностью испытывают какие-либо негативные переживания и сложности во взаимодействии со врачами. На вопрос, как к ним относятся окружающие люди в зависимости от болезненного состояния, 64,65% ответили, что не замечают никаких изменений в отношении к ним, 18,18% ответили, что настороженно и предвзято, 12,12% пациентам безразлично мнение окружающих, 5,05% воздержались от ответа. Среди рекомендаций, которые выполняют пациенты, 55,56% выполняют только рекомендации по лечению, 11,62% выполняют все рекомендации, 8,08% выполняют только рекомендации по профилактике, 9,09% - рекомендации по оздоровлению, 6,06% - рекомендации по лечению и профилактике, 5,55% - рекомендации по лечению и оздоровлению, 4,04% - выполняют рекомендации по профилактике и оздоровлению. Удовлетворенность лечением высказывают всего 16,16% пациентов, 74,75% довольны неполностью, 9,09% недовольны качеством оказываемых услуг. В качестве факторов, которые помогут улучшить эффективность лечения, респонденты третьей группы отмечают: ♦ проявление воли и упорства в лечении (29,8%); ♦ большее желание лечиться (15,15%); ♦ более понятные и доступные методы лечения (23,5%); ♦ эмоциональный подъем (9,55%); ♦ поддержку окружающих людей (9%); ♦ отсутствие равнодушия к лечению (8,45%); ♦ другое (4,55%). Кроме медицинской помощи, получаемой в государственных ЛПУ, пациенты обращаются и к другим ее видам: 45,45% прибегают к помощи народной медицины, 20,35% пользуются платной медициной, 18,05% обращаются за советами к друзьям и знакомым, 5,59% используют нетрадиционную медицину, 1,01% обращаются к услугам целителей и знахарей, 9,55% воздержались от ответа. Понятие здоровья у 23,74% беспомощных пациентов выглядит как возможность вести активный образ жизни, 34,34% считают, что здоровье - это возможность чувствовать себя хорошо физически и эмоционально, 31,31% полагают, что в наше время полностью здоровых людей не бывает, 10,61% ответили, что здоровье - понятие весьма относительное. Таким образом, в группе пациентов с приобретенной беспомощностью понятие здоровья сводится преимущественно только к самоощущению или является недостижимой ценностью. Самочувствие у 63,13% пациентов с приобретенной беспомощностью часто бывает плохим, у 36,87% - редко. В последнее время самочувствие улучшилось у 72,22%, 24,24% пациентов чувствуют себя плохо и лишь 3,54% чувствуют себя хорошо. Оценивают свое здоровье как хорошее 15,15% респондентов данной группы, как плохое 15,15%, как среднее 69,7%. У 9,09% в процессе лечения часто возникают новые заболевания, у 78,79% выздоровление зависит от обстоятельств, 12,12% достаточно быстро выздоравливают без осложнений. Если рассмотреть частоту возникновения заболеваний у пациентов с приобретенной беспомощностью, то у 55,05% заболевания возникают более 2 раз за полгода, 23,23% заболевают не более 1 раза в год, 11,62% болеют каждый месяц и 10,10% болеют 1 раз в год или реже. Частота посещений ЛПУ у респондентов с приобретенной беспомощностью следующая: 45,96% обращаются к врачу 1 раз в квартал, 25,25% - 2 или 3 раза в год, 28,79% - 1 раз в год или реже. Интересен тот факт, что из общего числа беспомощных пациентов у 87,88% присутствуют хронические заболевания. Типы отношений к заболеванию у беспомощных пациентов распределились следующим образом: 27,78% пациентов обнаружили сенситивный тип отношения к заболеванию, 18,18% - тревожный, 10,1% - эргопатический, 14,14% - анозогнозический, 12,63% - неврастенический, 2,52% - ипохондрический, 2,52% - меланхолический, 3,55% - апатический, 6,06% - паранойяльный, 2,52% - дисфорический. Выводы Исследование позволило выявить показатели, на основании которых можно составить социальный портрет пациента с приобретенной беспомощностью. 1. Обнаружена взаимосвязь риска возникновения приобретенной беспомощности с возрастом, образованием, уровнем дохода, удовлетворенностью качеством жизни и наличием хронических заболеваний. 2. Пациенты проявляют пассивное (квазиактивное) поведение в процессе лечения. 3. В ситуации заболевания проявляются четыре типа проявления беспомощности: рефлексивный, квази- активный, очевидный, латентный. 4. Преобладает сенситивный тип отношения к заболеванию. Социальный портрет пациентов с приобретенной беспомощностью: пациенты преимущественно женского пола, пожилого возраста, без высшего образования, с низкими оценками своего благосостояния и качества жизни. Такие пациенты видят в качестве препятствий на пути к изменениям своей жизни внешние, не зависящие от них обстоятельства, а любые происходящие события для них являются стрессообразующими факторами. Среди таких пациентов в основном присутствуют негативные переживания: чувства безнадежности и беспомощности, эмоциональное напряжение и раздражительность, ощущение, что не могут собраться и взять себя в руки, безразличное отношение ко многим окружающим вещам и событиям. Отмечается снижение активной позиции в осуществлении лечения и неумение вести конструктивный диалог для получения обратной связи от специалиста. Все это накладывает отпечаток на характер взаимодействия в ситуации стационара. Такие пациенты могут быть «удобны» для врачей, так как они не доказывают свою точку зрения, а только готовы (внешне) выполнять то, что говорят врачи, пассивно ожидают, когда врач объяснит им, как лечиться. В то же время такие пациенты переносят ответственность за лечение и выздоровление на врачей, ожидая, помимо профессионализма и внимания, еще и эмоциональную поддержку. Описание социального портрета пациента с приобретенной беспомощностью, его поведенческих особенностей, исследование влияния беспомощности на характер ситуации взаимодействия в стационаре поможет расширить понимание процесса социальных интеракций в медицинской практике и разработать для врачей практические рекомендации по взаимодействию с такими пациентами.

About the authors

V. M Chijova

The Volgograd state medical university of Minzdrav of Russia

Email: autarchy@mail.ru
400131 Volgograd, Russia

A. A Bogatirev

The Volgograd state medical university of Minzdrav of Russia

400131 Volgograd, Russia

References

Supplementary files