The medical social significance of hospital substitute technologies exemplified by diagnostic and treatment of Baker's cyst
- Authors: Tcherniadiev S.A1, Tchernookov A.I2, Sivkova N.I3, Jiliakov A.V4, Korobova N.Y.1
-
Affiliations:
- The Ural state medical university of Minzdrav of Russia
- The center of phlebology
- The first President of Russia B.N. Yeltsin Ural federal university
- The Sverdlovskaia oblast specialized center of medical rehabilitation "Chusovskoe Lake"
- Issue: Vol 14, No 1 (2015)
- Pages: 30-33
- Section: Articles
- URL: https://rjsocmed.com/1728-2810/article/view/38648
- DOI: https://doi.org/10.17816/socm38648
- ID: 38648
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Известно, что базовыми характеристиками значимости той или иной патологии являются высокая первичная заболеваемость, широкая распространенность, склонность к хронизации и прогрессированию, высокие показатели временных трудопотерь и ранней инвалидизации работающего населения, а также высокая стоимость лечения осложнений [1]. Все вышеперечисленные характеристики, за исключением ранней инвалидизации, свойственны такому заболеванию, как киста Бейкера. Киста Бейкера по своей распространенности является одной из наиболее часто встречающихся патологий мягких тканей опорно-двигательного аппарата и составляет от 3,9 до 12% всех повреждений и заболеваний коленного сустава среди населения, обратившегося амбулаторно на прием к хирургу или травматологу с характерными жалобами. Среди мужчин и среди женщин число больных увеличивается с возрастом и в группе старше 50 лет выявляется в 26 % случаев [2]. В связи с отсутствием ранее аппаратуры, позволяющей диагностировать подколенное синовиальное образование на доклинической стадии развития, пациенты попадали в поле зрения только врачей оперирующих специальностей и лишь при развитии осложнений. В доступной нам отечественной литературе отсутствуют современные объективные данные об истинной распространенности кисты Бейкера и связанных с ней осложнений в популяции не обращавшихся за помощью к травматологам или хирургам. В последние десятилетия затраты на лечение значительно возросли по всему миру, и расходы на здравоохранение практически во всех странах растут быстрее, чем расходы в других социально ориентированных секторах [3]. Поэтому в настоящее время актуальной проблемой является четкое планирование распределения материальных и нематериальных ресурсов на ближайший и отдаленный период. В нашей стране на современном этапе происходит изменение принципов оценки качества работы медицинских учреждений, их задач, изменились приоритеты в организации здравоохранения, в частности сделан акцент именно на амбулаторно-поликлинический уровень помощи населению. Происходит переориентация на стационарзамещающие технологии диагностики и лечения различных заболеваний. Таким образом, на сегодняшний день не определена встречаемость кисты Бейкера на приемах у врачей различных специальностей, нет единого подхода к тактике лечения этой патологии. Недостаточно сведений об эффективности и безопасности различных методов лечения кисты, а также о последовательности и сроках выполнения консервативных или оперативных вмешательств. Цель исследования - оценить число лиц с кистой Бейкера в общей структуре пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью, а также выяснить общее и различия в отношении врачей разных специальностей к диагностическим методам, хирургическим и консервативным тактикам лечения больных синовиальной кистой подколенной области. Материалы и методы Исследование проведено в сентябре - октябре 2014 г. среди врачей, ведущих амбулаторный прием в Екатеринбурге, Челябинске, Тюмени. Для сбора информации использовался метод полуформализованного экспертного интервью. Выборочная совокупность формировалась методом снежного кома, при которой эксперты указывали тех, кто компетентен в изучаемой проблеме и может принять участие в исследовании [4]. Всего был опрошен 101 эксперт, в число которых вошли медицинские работники различных специальностей, на практике сталкивающиеся с кистой Бейкера. Из них 42% хирурги, 30% травматологи, 11% специалисты УЗИ и 15% врачи других специальностей (ревматологи, неврологи, флебологи). Структура выборочной совокупности позволяет учесть мнения врачей разных специальностей. Результаты исследования В ходе исследования перед опрашиваемыми врачами ставили следующие задачи: указать количество Таблица 1 Средние статистические показатели вовлеченности экспертов в проблему Показатель Число пациентов в среднем на 1 врача без учета специальности Число пациентов, обратившихся на прием, за день (исключая профосмотры) 21 Число пациентов, обратившихся в течение 1 мес с диагнозом кисты Бейкера в качестве основного 6 Число пациентов, обратившихся в течение 1 мес с диагнозом кисты Бейкера в качестве сопутствующего (или с бессимптомным течением) 11 Число пациентов с кистой Бейкера, направленных в городские больницы для планового оперативного лечения, в течение 1 года 6 Число случаев наблюдения за пациентами после оперативного лечения кисты Бейкера в течение 1 года 1 пациентов, обратившихся на прием, в среднем в день, указать количество обратившихся в течение 1 мес пациентов с кистой Бейкера в качестве основного и сопутствующего диагноза, а также количество пациентов, направленных на плановые операции, в течение 1 года. Дополнительной задачей было выяснение удовлетворенности врачей существующими методами лечения пациентов с кистой Бейкера и их осведомленность о новых способах с применением высокотехнологичного оборудования. Количество пациентов, обратившихся на прием в течение дня (исключая профосмотры), респонденты определили в диапазоне от 5 до 60 человек на одного специалиста. На основе результативных анкет были рассчитаны показатели (табл. 1). Не все респонденты точно указывали количество пациентов в том или ином вопросе. Так, 74 респондента наблюдали пациентов после лечения кисты Бейкера, но только 5 из них указали количество таких случаев. В среднем количество составило 21,2 пациента. Наиболее загруженными оказались хирурги (в среднем 27 пациентов) и специалисты по УЗИ (в среднем 19 пациентов). Проведенное исследование показало, что в неделю в среднем у каждого амбулаторного врача встречаются 3-4 пациента с данным диагнозом. Лишь единицы в год направляются для оперативного лечения. Еще меньше число случаев наблюдения за такими пациентами после оперативного вмешательства. На основе вышеприведенных данных можно рассчитать в процентах встречаемость пациентов с кистой Бейкера в год, а также процент направленных на плановые операции и процент наблюдаемых после операции на одного врача-респондента. Результаты, полученные на основе пересчета данных анкет, приведены в табл. 2. Из данных табл. 2 видно, что пациенты с диагностированной кистой подколенной области составляют более 5% всех обратившихся за амбулаторной помощью в течение 1 года. Однако количество больных, направленных в городские больницы для планового оперативного лечения по поводу кисты Бейкера, составляет 3,3% выявленных случаев. Процент наблю- Т аблица 2 Статистические показатели количества пациентов с кистой Бейкера Показатель n % Общее число обратившихся в течение 1 года с диагнозом кисты Бейкера в качестве основного и сопутствующего 180 5,14% Из них: направлены для оперативного лечения 6 3,3% наблюдались после оперативного лечения 1 0,5% даемых в течение аналогичного периода после оперативного лечения вообще ничтожен (0,5%). Эти данные убедительно доказывают явные диспропорции между больными, нуждающимися в хирургической помощи, и направленными для ее осуществления. При анализе анкет удалось выяснить частоту встречаемости кисты Бейкера среди пациентов, а также основные различия в способах диагностики этой патологии врачами разных специальностей (табл. 3). Количество пациентов с кистой Бейкера как основной причиной обращения у врачей разных специальностей примерно одинаковое, а флебологи и ревматологи встречают такие случаи в 2 раза чаще в качестве основного диагноза. Если суммировать число пациентов, посетивших врачей с образованием в подколенной области как с основной патологией, и больных с сопутствующей кистой Бейкера, то принципиальной разницы в их количестве не отмечается. Это можно объяснить структурой основных заболеваний, специфичной для каждого профильного приема. Например, к ревматологам обращаются пациенты с заболеваниями суставов значительно чаще, чем к остальным специалистам. Диагноз Хирург Травматолог Врач УЗИ Ревматолог, флеболог Основной Сопутствующий 6 12 5 10 5 10 10 11 Всего ... 18 15 15 21 Т аблица 4 Тактики лечения кисты Бейкера среди врачей разных специальностей (в %) Тактика Хирург Травматолог Врач УЗИ Ревматолог, флеболог Р Выжидательная Пункция Пункция и введение ГКС 63,5 1,9 3,8 27,6 6,9 13,8 0 0 0 60,0 20,0 40,0 0,003 0,00 0,00 Среднее число пациентов, обратившихся в течение 1 мес с диагнозом кисты Бейкера к врачам разных специальностей Пункция 1,9 6,9 0 Пункция и введение ГКС 3,8 13,8 0 Оперативное лечение 25,0 72,4 27,3 Выявлены различия в предпочитаемых способах диагностики кисты Бейкера. Наиболее распространенные случаи выявления синовиального образования подколенной области происходят на основании жалоб и осмотра пациента (84%), почти в 2 раза реже на основе результатов УЗИ суставов (44%). УЗИ суставов в диагностике кисты Бейкера признается ведущим, чаще специалистами УЗИ-диагностики и ревматологами, реже хирургами (42,3%). Травматологами этот метод диагностики игнорируется практически полностью, его используют в своей практике немногим более 17%. Эти данные говорят о том, что, возможно, подавляющее большинство пациентов приходят к врачам с явно выраженной симптоматикой и клинической картиной, позволяющей точно диагностировать кисту Бейкера. Вероятно также, что что подколенное образование уже беспокоило пациентов, была определенная история заболевания, что может опровергает общепринятое представление о бессимптомности протекания данной патологии. Одной из целей исследования было выявление различий в отношении к консервативным и оперативным методам лечения в зависимости от специализации врача. Каждая из этих тактик имеет свои достоинства и недостатки. В табл. 4 представлены результаты исследования распространенности способов лечения кисты Бейкера в практике опрошенных специалистов. Выжидательная тактика является наиболее распространенной среди всех врачей. На основе их опроса была проведена систематизация основных способов лечения, используемых врачами, и выявлено, что общей особенностью, является максимальный отказ от агрессивных методик. Причем данный вывод применим как к представителям «консервативной» направленности, так и к врачам, чья специальность связана с применением оперативных способов. Хотя можно выделить и особенности в тактике лечения, используемой врачами различных специальностей. Особенностью тактики, принятой в среде хирургов, является готовность чаще других врачей выжидать и периодически выполнять пункции без применения глюкокортикостероидов (ГКС), а в дальнейшем использовать оперативные методы. Характерным для травматологов является использование преимущественно оперативных методов. Если их применение технически затруднено, то также прибегают к динамическому наблюдению с периодическими пункциями кисты, но с применением ГКС. Особенностью врачей-флебологов и ревматологов является ориентация на консервативное пункционное лечение с применением ГКС и ожидание развития ситуации. По данным нашего исследования, около половины опрошенных экспертов направляли пациентов на плановое оперативное лечение кисты Бейкера в городские больницы, но в Таблица 3 послеоперационном периоде наблюдались лишь единицы. Так как направление на операцию происходит после выявления кисты Бейкера на основании очевидных жалоб и типичной клинической картины, выявляемой даже при визуальном осмотре пациента, то представляется логичным, что хирурги и травматологи чаще направляют на операции, чем рекомендуют исключительно консервативное лечение. А специалисты ультразвуковой диагностики и ревматологи обнаруживают кисты при УЗИ суставов и случайно при УЗДГ вен нижних конечностей, т.е. бессимптомные. Видимо, поэтому врачи данной группы не рекомендуют оперативные методы, так как киста еще не достигла размеров, угрожающих здоровью пациента, а риск вмешательства значительно выше, чем предполагаемая эффективность вмешательства. Интересно отметить, что 59,6% экспертов в целом удовлетворены результатами оперативного лечения кисты Бейкера. Однако 24,2% специалистов чаще сталкиваются с отрицательными последствиями этого лечения (нежелательные явления и осложнения) или же просто с его неэффективностью. Примерно 12% респондентов считают операции бессмысленными из-за высокого процента рецидива. В итоге примерно 40% опрошенных врачей не имеют устойчивого положительного отношения к оперативному лечению. Наиболее негативное отношение к оперативному лечению кисты зафиксировано среди специалистов УЗИ и врачей других специализаций, наиболее положительное - среди травматологов. Важно отметить, что степень удовлетворенности оперативным лечением более высока среди специалистов, которые направляли пациентов на операцию (свыше 80%), чем среди наблюдавших их после операции (69%). Таким образом, среди специалистов отмечается неопределенность в отношении к алгоритмам и методам лечения кисты Бейкера. Но независимо от каких-либо факторов, 88% опрошенных считают, что существует необходимость совершенствования методов оперативного лечения кисты Бейкера. На основании ответов респондентов выявлено, что лишь 4% специалистов полагают, что такой необходимости нет, и всего 7% считают эту проблему несущественной. Усовершенствование методов оперативного лечения кисты Бейкера чуть более востребовано среди травматологов и специалистов УЗИ, нежели среди хирургов. Отметим также, что подобная модернизация более востребована среди тех специалистов, которые имеют личный опыт направления и (или) наблюдения пациентов в связи с операцией по удалению кисты Бейкера. Уровень востребованности среди них выше примерно на 10% по сравнению с теми, кто не направлял и (или) не наблюдал таких пациентов. Заключение Пациенты с диагностированной кистой подколенной области составляют значительную часть от общего числа обратившихся за амбулаторной помощью. Однако количество больных, направленных для планового оперативного или консервативного лечения по поводу кисты Бейкера, незначительно в связи с его низкой, по мнению экспертов, эффективностью. Киста Бейкера является важной смежной проблемой хирургии, ортопедии и ревматологии. Современные возможности ранней диагностики привели к появлению потребности в превентивном и малотравматичном лечении при этой патологии. Логика развития медицины и ее экономической составляющей также диктует необходимость внедрения эффективных, малозатратных и стационарзамещающих технологий. Из вышеизложенного следует, что разработка способов оперативного лечения с применением новых технологий, позволяющих уменьшить травматичность и снизить число рецидивов, является перспективным направлением в хирургическом лечении больных с синовиальными кистами.About the authors
S. A Tcherniadiev
The Ural state medical university of Minzdrav of Russia
Email: chsa-surg@mail.ru
620000 Yekaterinburg, Russia
A. I Tchernookov
The center of phlebology119002 Moscow, Russia
N. I Sivkova
The first President of Russia B.N. Yeltsin Ural federal university620000 Yekaterinburg, Russia
A. V Jiliakov
The Sverdlovskaia oblast specialized center of medical rehabilitation "Chusovskoe Lake"620053 Yekaterinburg, Russia
N. Yu Korobova
The Ural state medical university of Minzdrav of Russia620000 Yekaterinburg, Russia
References
- Labropoulos N., Shifrin D.A., Paxinos O. New insights into the development of popliteal cysts. Br. J. Surg. 2004; 91: 1313-8.
- Gamez-Nava J.L., Gonzalez-Lopez L., Davis P., Suarez-Almazor M.E. Referral and diagnosis of common rheumatic diseases by primary care physicians. Br. J. Rheumatol. 1998; 37: 1215-9.
- Chou C.T., Pei L., Chang D.M. et al. Prevalence of rheumatic diseases in Taiwan: a population study of urban, suburban, rural differences. J. Rheumatol. 1994; 21: 302-6.
- Решетников А.В. Технология социологического исследования как методическая основа медико-социологического мониторинга. Социология медицины. 2011; 1: 3-14.