The analysis of factors determining quality of medical care: application of sociological survey of physicians

Full Text

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует расценивать большинство причин низкого качества медицинской помощи (КМП) как следствие недостатков системы ее организации, а не отдельных медицинских специалистов или медицинских изделий. Исследование аспектов (факторов), определяющих КМП, позволяет найти механизмы воздействия на них в процессе управления качеством. В настоящее время сбор данных и измерение основных показателей КМП осуществляются различными методами. Одним из способов получения информации являются инструменты обратной связи с пациентами [1-4] (анкетирование, "горячие линии", отзывы на интернет-ресурсах, книга жалоб и предложений и др.). Более формализованные способы предусматривают выполнение анализа медицинской помощи с опорой на систему индикаторов качества [5-7], а также проведение регулярного внешнего и внутреннего аудита на соответствие законченных случаев утвержденным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи [8, 9]. Для углубленного изучения вопросов, связанных с КМП, применяют медико-социологические исследования с использованием метода анкетирования и опроса сотрудников медицинских организаций [10-12]. В соответствии с концепцией всеобщего управления качеством в сфере оказания медицинской помощи (total quality management - TQM) изучение мнения врачей представляет собой часть общей оценки процесса обеспечения качества в медицинской организации [6, 10, 13, 14]. Исходя из указанного тезиса, авторы инициировали проведение медико-социологического исследования для изучения факторов, влияющих на КМП. Базой исследования была выбрана одна из крупных многопрофильных больниц г. Москвы. В исследовании приняли участие все врачи, состоящие в постоянном штате учреждения (n = 130). Ведущим методом исследования был выбран сплошной анонимный анкетный опрос как наиболее доступный и информативный метод для достижения цели исследования. 5,4% Рис. 1. Распределение врачей по стажу работы. Методология и инструментарий исследования были разработаны авторами в 2013-2014 гг. в ходе нескольких последовательных этапов: разработки, экспертизы, пилотажного исследования, корректировки, основного (полевого) этапа. Анализ научной литературы и данных международных исследований по сходной тематике позволил на этапе формирования программы исследования и разработки инструментария выделить 6 значимых факторов, влияющих на качество медицинской помощи: информацию и знания; организацию процесса; сотрудников; управление процессом; использование ресурсов; ориентацию на пациента [6, 15-19]. Важность данных о КМП по отношению к другой информации о специалисте-коллеге Важность данных, % Информация менее важно, чем данные о КМП так же важно, как данные о КМП более важно, чем данные о КМП Репутация врача среди коллег 18,9 49,1 32,0 Профессиональная квалификация врача (научные звания, курсы повышения квалификации, стажировки и т. д.) 25,0 40,3 34,7 Личный опыт взаимодействия с врачом 13,8 43,1 43,1 Мнение пациентов о враче 58,3 30,0 11,7 Итоговый инструментарий (анкета) включал 6 блоков (в соответствии с выделенными факторами), 43 вопроса, в числе которых были закрытые, полузакрытые и открытые вопросы. Открытая форма вопросов позволила получить более широкую информацию по некоторым ключевым моментам исследования. Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием прикладной программы SPSS Statistics (версия 20.0). Анализ полученных данных позволил сформулировать ряд выводов и предложений по теме исследования. В опросе приняли участие 54,6% мужчин и 45,4% женщин. Возрастной состав респондентов: от 36 до 54 лет - 59,5%, до 35 лет - 31,9%, старше 55 лет - 8,6%. Немаловажно, что в исследовании большинство составили врачи, которые имели большой опыт работы (рис. 1). Содержательный анализ данных опроса был осуществлен в соответствии с выделенными информативными блоками в анкете и представлен ниже. Первый информативный блок "Информация и знания о качестве медицинской помощи" сфокусирован на выявлении мнения врачей об имеющейся в медицинской организации информации о КМП, доступности и актуальности этой информации для специалистов. Полученные данные показывают, что при направлении пациента на консультацию к другому специалисту лишь немногим более половины врачей (53,1%) располагают данными, характеризующими показатели КМП этого специалиста - "объективную количественную информацию о лечении, такую как процент пациентов, получающих рекомендуемое лечение, количество положительных исходов лечения и т. д.". >15 лет 5-14 лет 2-4 года До 2 лет Нет ответа Примечательно, что личное мнение респондентов о качестве работы медицинского специалиста-коллеги явилось важным аспектом при принятии решения о направлении к нему пациента на консультирование (табл. 1). Показательно, что личный опыт взаимодействия с конкретным специалистом "так же" (43,1%) или "более важен" (43,1%) для врачей, чем данные о качестве оказываемых им медицинских услуг. Неожиданным результатом явилась низкая ориентация врачей на учет мнения пациента о специалисте, к которому выписывается направление: 58,3% считают эту информацию менее важной, чем имеющиеся у них данные о профессионализме коллеги. Вместе с тем сегодня на государственном уровне среди критериев доступности и качества предоставления медицинской помощи оказалась именно "удовлетворенность населения" качеством услуг [1]. Одним из ключевых аспектов для эффективного управления медицинской организацией является организация системного учета и анализа данных об ошибках и недочетах во врачебной деятельности. Результаты исследования указывают на необходимость дополнительного анализа этого аспекта в медицинской организации: только 51,9% врачей информированы о том, что в их учреждении осуществляется систематизация таких данных, более 1/4 (28,7%) опрошенных не знают о подобной деятельности и еще 19,4% медиков считают, что такого учета в их учреждении не ведется. Заметим, что объективные показатели о КМП, оказываемой конкретным врачом, являются определяющими для оценки эффективности его работы. Доступ врача к данным о КМП, которую он оказывает, позволяет ему сравнивать результаты своей работы с результатами российских и международных коллег. Эти данные позволяют врачу не только определить области для совершенствования своей профессиональной деятельности, но и наметить стратегии повышения квалификации, личностного развития, пересмотра устоявшейся практики межличностного общения с коллегами, Таблица 1 пациентами, руководством. При этом лишь 46,9% опрошенных врачей указали, что имеют доступ к данным о качестве оказываемой ими медицинской помощи. ^У//////////////////////////////////////////А 31,1 Врачи,выполняющие УЗИ Врачи-неврологи Врачи приемного отделения Врачи-рентгенопоги, КТ-, МРТ-специалисты Врачи-терапевты Врачи-хирурги Врачи отделения реаниматологии Врачи функциональной диагностики Врачи-травматологи Врачи-урологи Врачи-гинекологи Врачи отделения анестезиологии У///////////////////////////////Л 23.3 У////////////////АШ115.5 У///////////////А 11,7 У////////////А 9,7 У////////////А 9,7 У/////////А 7,3 У//У//////Л 7,8 Второй информативный блок вопросов "Организационное обеспечение качества врачебной помощи в медицинской организации" посвящен изучению особенностей организации процесса предоставления медицинских услуг и взаимодействию между медицинскими специалистами. АША 4,9 Рис. 2. Распределение частоты ошибок в работе медицинских специалистов по мнению коллег (в %). Так, преобладающее большинство опрошенных врачей (84,3%) отмечают, что им приходится сталкиваться с ошибками/недочетами в работе своих коллег. Как свидетельствуют данные, представленные на рис. 2, наиболее часто врачи сталкиваются с ошибками/недочетами в работе врачей, выполняющих УЗИ (31,1%), врачей-неврологов (25,2%), врачей приемного отделения (23,3%). Однако эта информация еще не означает, что перечисленные врачи менее компетентны, чем другие специалисты, а лишь указывает на то, что требуется дополнительное изучение объективной информации об особенностях предоставления услуги, материально-техническом оснащении, условиях работы специалиста для повышения качества организации оказания медицинской помощи. Интересно, что, оценивая систему предупреждения и сокращения количества медицинских ошибок, почти половина (47,7%) респондентов положительно оценили ее эффективность, однако 1/3 (32,8%) опрошенных считают ее неэффективной. Кроме того, по мнению респондентов, организационное обеспечение качества врачебной помощи в медицинской организации в настоящий момент носит непоследовательный и несбалансированный характер. Так, более 80% врачей отмечают распространенность необоснованных направлений на консультацию к пациенту в другое отделение (табл. 2). Как показывают результаты, особого внимания требует организация медицинской помощи в отделениях неврологии и терапии. В третьем информационном блоке вопросов "Ориентация сотрудников на повышение качества предоставляемых услуг" изучалась заинтересованность врачей в работе, мотивированность и стремление к повышению своего профессионального уровня, удовлетворенность трудом. По данным опроса, в среднем врачи оценивают удовлетворенность своим трудом в 7 баллов из 10, полностью удовлетворены своей работой лишь 5,4% респондентов. Среди основных мотивирующих факторов в работе врачи наиболее часто указывали: ♦ удовлетворенность результатами работы - 65,4%; ♦ соответствующая труду заработная плата - 43,8%; ♦ хороший коллектив - 36,2%; ♦ возможность профессионального роста - 32,3%; ♦ признание профессиональных заслуг - 6,2%. Следует отметить, что наибольшее количество голосов врачи отдали аспекту "удовлетворенность результатами работы". Такое распределение позволяет надеяться на возможности совершенствования КМП населению, поскольку научно доказано, что существует взаимосвязь между степенью заинтересованности персонала медицинской организации в качестве услуг и показателями успешности лечения пациента. Как видно из распределения ответов, одним из значимых мотивирующих факторов для врачей является достойная оплата труда (43,8%), однако по факту более 70% врачей отмечают, что им приходится работать сверх установленного трудовым договором времени без перерасчета заработной платы, и лишь 16,2% респондентов получают дополнительные выплаты за переработку. Такая ситуация может негативно отразиться как на мотивации и результативности труда медицинских специалистов, так и на качестве оказываемых ими услуг, что является основанием для принятия управленческих и административных решений и выработки конструктивной системы трудовых компенсаций. Вместе с тем исследование показало, что медицинские специалисты имеют устойчивое стремление к непрерывному образованию и актуализации профессиональных знаний. Так, в рамках самообразования более 80% врачей регулярно посещают различные научнопрактические мероприятия (конференции, семинары, симпозиумы), при этом 1/4 (25,4%) из них участвует в научных мероприятиях ежемесячно, более 30% - ежеквартально, 23,8% специалистов - 1 раз в полгода, остальные врачи (20%) посещают конференции и другие аналогичные мероприятия 1 раз в год и реже. При этом результаты социологического опроса указывают на то, что врачи в возрасте до 35 лет чаще лиц других возрастных групп посещают научные мероприятия: 40% из них делают это ежемесячно, 60% - ежеквартально. В четвертом информационном блоке вопросов "Ориентированность системы управления в меди- Т аблица 2 Частота необоснованных консультаций (распределение по отделениям) Отделение Необоснованные консультации абс. % Хирургическая реанимация 9 8,0 Неврология 38 33,6 Хирургия 10 8,8 Урология 5 4,4 Травматология 5 4,4 Терапия 31 27,4 Реанимация для больных с заболеваниями головного мозга 8 7,1 Гинекология 1 0,9 Приемное отделение 6 5,3 Таблица 3 Необходимость дополнительного обследования пациентов при плановом поступлении на оперативное лечение Необходимость дополнительного обследования плановых оперативных больных % ответов Отсутствует, пациенты полностью обследованы 14,6 Возникает у 10-20% поступивших пациентов 47,8 Возникает у половины поступивших пациентов 16,9 Возникает у всех поступивших пациентов 6,9 Нет ответа 13,8 цинской организации на сотрудников" раскрываются особенности управленческой стратегии в медицинской организации, характеризуется система взаимоотношений руководства и медицинского персонала, описывается уровень участия сотрудников в управленческих процессах и учет интересов сотрудников при принятии управленческих решений. Согласно результатам опроса, 79,2% врачей уверены, что руководство недостаточно или совсем не учитывает их точку зрения при принятии новых управленческих решений, и только 1/5 врачей считают, что их мнение учитывается руководством. Заметим, что в соответствии с концепцией TQM одним из важнейших аспектов динамичного поступательного улучшения качества услуг является учет мнения работников при принятии административно-управленческих решений [13]. Кроме того, большинство врачей (69,1%) склонны считать, что руководство не учитывает данные о КМП, оказываемой конкретным врачом, при формировании выплат по заработной плате, и только 1/3 (30,9%) опрошенных ответили, что эти данные учитываются. Принимая во внимание, что с 2012 г. в государственных учреждениях здравоохранения Москвы введена новая прогрессивная система оплаты труда (НСОТ), предусматривающая финансовое стимулирование сотрудников медицинских организаций к повышению эффективности своего труда, полученное распределение ответов медицинских специалистов выступает основанием для более детального изучения сложившейся ситуации со стороны руководства медицинских учреждений. Немаловажно, что преобладающему большинству опрошенных врачей приходится совмещать курсы повышения квалификации с работой в отделении: 36,9% медиков совмещают процесс образования с частичной трудовой занятостью, 18,5% врачей вынуждены совмещать обучение с полной занятостью на работе из-за производственной необходимости, еще 35,4% специалистов одновременно учатся и работают по собственному желанию. Такая ситуация, безусловно, влияет на результаты лечебного и образовательного процессов. Пятый информационный блок вопросов "Ресурсное обеспечение" посвящен оценке достаточности обеспечения отделений лекарственными препаратами и расходными материалами, рациональности использования ресурсов в медицинской организации. По полученным данным, медицинская организация в достаточной мере обеспечена лекарственными препаратами и расходными материалами: на это указывают ответы 63,3% опрошенных врачей. Однако 1/3 (32%) врачей отмечают, что иногда вынуждены обращаться к пациентам с просьбой принести дополнительные лекарства либо расходные материалы, почти у 5% врачей регулярно возникает такая необходимость. Помимо этого, согласно результатам опроса, при поступлении на плановое оперативное лечение пациенты не всегда полностью подготовлены (табл. 3), и врачам приходится назначать дополнительные обследования, что также указывает на нерациональное распределение материальных и трудовых ресурсов в учреждении. Шестой информационный блок вопросов "Ориентация на пациента" отражает уровень ориентированности врачей и руководства организации на потребности и мнение пациентов. Одной из важных составляющих лечебного процесса является ориентация врача на повышение комфортности и самочувствия больного в процессе лечения. Наиболее частый и труднопереносимый симптом заболевания - боль. В свою очередь вопрос купирования боли в процессе оказания медицинской помощи является одним из ключевых для врача. При этом только 48,4% врачей отмечают назначение обезболивания в плановом порядке после оперативных вмешательств либо при наличии болевого синдрома у пациента, еще 34,9% респондентов ответили, что назначают обезболивание в основном по требованию пациента. Важно отметить, что 16,7% врачей указывают на отсутствие четкой системы купирования боли в отделении. Другим ключевым моментом, отражающим ориентацию на мнение потребителей медицинских услуг, является практика "обратной связи" с пациентами (табл. 4). Как видно из представленных данных, четко сформированной системы "обратной связи" с пациентами в изучаемой медицинской организации нет. Заметим, что ориентация на мнение потребителя выступает залогом повышения удовлетворенности пациентов. Так, Э. Деминг подчеркивает, что "повышение качества, в основе которого лежит изучение мнения потребителя, приводит не только к совершенствованию продукта, но и к снижению затрат и улучшению конкурентных позиций ..." [13]. В дальнейшем результаты анкетирования можно будет сопоставить с результатами опросов пациентов. Таким образом, проведенное медико-социологическое исследование позволило оценить ряд важных факторов, определяющих КМП, и выявить спектр областей для совершенствования деятельности медицинской организации: ♦ медицинские специалисты до настоящего времени практически не имеют доступа к данным о качестве оказываемых ими услуг, что не только ограничивает возможности их профессионального совершенствования, но и не способствует повышению качества медицинских услуг; Таблица 4 Наличие в учреждении практики "обратной с пациентами связи" Практика "обратной связи" с пациентами % ответов Отсутствует 32,8 Обратная связь с пациентом устанавливается в случае его жалобы 23,4 Все пожелания и мнения о КМП пациенты высказывают в устной беседе с лечащим врачом 39,8 Регулярно проводится анкетирование пациентов с целью оценки удовлетворенности КМП 3,9 ♦ в настоящий момент наблюдается недостаточная последовательность и преемственность в ведении пациентов, зачастую назначаются необоснованные консультации; во многих случаях больные, поступающие на плановые операции, нуждаются в дополнительном обследовании, что указывает на нерациональное распределение материальных и трудовых ресурсов в учреждении; ♦ широко распространена практика неоплачиваемой трудовой переработки медицинских специалистов, что снижает их мотивированность и влияет на качество медицинских услуг; ♦ низкий уровень участия работников в принятии управленческих решений, определяющих ключевые аспекты деятельности учреждения, не способствует сплоченности коллектива, негативно влияет на мотивацию специалиста и его стремление повышать качество своего труда; ♦ обеспечение отделений лекарственными препаратами и расходными материалами нуждается в совершенствовании; ♦ несформированная практика "обратной связи" с пациентами не позволяет получить оперативную информацию об уровне удовлетворенности потребителей услугами учреждения, не дает представления о потребительских запросах и потребностях и, значит, не обеспечивает непрерывного повышения качества медицинских услуг в медицинской организации. Выделенные в ходе исследования факторы, влияющие на КМП, позволяют разработать реальные инструменты воздействия на процесс управления качеством в медицинской организации. Инструментарий представленного исследования дает возможность выделить наиболее значимые и "болезненные" области для дальнейшего детального изучения поставленной проблемы. Кроме того, полученные данные позволят не только улучшить организацию медицинской помощи, повысить качество предоставляемых услуг и удовлетворенность ими потребителей, но и будут способствовать решению ряда внутренних проблем учреждения, в том числе повышению рациональности распределения трудовых ресурсов, укреплению мотивации медицинского персонала, усовершенствованию системы управления.

About the authors

N. O Matitsin

The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia

Email: n.matytsin@gmail.com
119992, Moscow, Russia

N. N Bogachanskaia

I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia

The research institute of sociology of medicine, health economics and medical insurance 119992, Moscow, Russia

I. V Slusar

I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia

The research institute of sociology of medicine, health economics and medical insurance 119992, Moscow, Russia

E. A Averchenko

The health department of the south-western administrative okrug

117403, Moscow, Russia

A. I Baranov

The health department of the south-western administrative okrug

117403, Moscow, Russia

A. A Kazakova

The Volgograd state medical university

400131, Volgograd, Russia

References

Supplementary files