The social aspects of tuberculosis infection

Full Text

Одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения в нашей стране и в мире остаются так называемые социально-значимые инфекции, к которым относят туберкулез, ВИЧ-инфекцию, парентеральные гепатиты и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Несмотря на принимаемые в мировом масштабе беспрецедентные меры по контролю за этими заболеваниями, остановить их рост пока не удается. В нормативных документах, на конференциях и съездах указанные инфекции по традиции объединяются в одну группу [4]. В то же время это совершенно самостоятельные заболевания, различающиеся не только этиологическими агентами, но и особенностями эпидемических процессов, различными механизмами передачи, способами лечения и наблюдения, мерами профилактики. Так, например, при туберкулезе уже не одно десятилетие используется вакцинация как эффективная мера предупреждения развития тяжелых форм заболевания. Специфическая профилактика при вирусном гепатите В имеет не столь длительную историю, а для других социальных инфекций эффективных вакцин пока нет. Объединяет эти инфекции социальная составляющая, предполагающая схожесть их влияния на общество. Считается, что эти инфекции распространены среди одних и тех же социальных групп населения, их распространение обусловлено схожими факторами, их распространение однонаправленно влияет на социальный портрет общества. Воздействие социальных инфекций на общество можно разделить на две составляющие, хотя следует сразу оговориться, что это процесс взаимозависимый и взаимообусловленный. Процесс влияния социальных факторов на возникновение и поддержание среди населения инфекционного процесса можно обозначить как "социальный вклад" инфекции. При ведущей роли "социального вклада" в развитии инфекционного процесса успехи в ее ликвидации напрямую зависят от распространения негативных социальных явлений в обществе, т. е. социальной политики государства. Более того, распространенность инфекции является отражением эффективности этой политики. "Социальный ответ" показывает результаты распространения инфекций в обществе и в значительно большей степени, чем "социальный вклад", зависит от организационно-лечебных усилий медицинских служб. С этих позиций становится ясно, что и в социальном аспекте инфекции нельзя рассматривать как нечто единое целое. Туберкулез — одна из наиболее обособленных инфекций: в отличие от ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов и ИППП социальный характер туберкулезной инфекции проявляется больше на уровне "социального вклада", нежели "социального ответа", что в немалой степени обусловлено особенностями патогенеза туберкулезной инфекции. Это единственная из социально-значимых инфекций, патогенез которой определяется двумя фазами: фазой инфицирования и фазой заболевания. Прежде чем заболеть туберкулезом человек должен заразиться микобактериями туберкулеза (МБТ). Инфицирование — это особое состояние, при котором МБТ навсегда поселяются в организме, но, сдерживаясь иммунной системой, не могут продолжить развитие патологического состояния до клинически развернутого заболевания. Это обусловлено различными факторами, в том числе качеством проводимой вакцинации, состоянием иммунитета, агрессивностью самих МБТ. Инфицирование населения напрямую зависит от напряженности бациллярного ядра в обществе: чем больше в населении больных туберкулезом, выделяющих МБТ, особенно неизвестных противотуберкулезной службе, тем больше частота инфицирования. Показатель инфицированности туберкулезом взрослого населения в нашей стране, по разным данным, составляет от 72 до 85%, т. е. можно констатировать, что почти все взрослое население РФ заражено туберкулезом, хотя следует отметить, что работы по изучению инфицированности населения относятся к периоду середины 1990-х годов [2]. Переход инфицирования в заболевание обусловлен срывом иммунитета, что может быть связано с социальными и медицинскими факторами. Если население имеет возможность работать и достаточно средств к существованию, то отсутствует состояние стресса (речь идет не об индивидуальном, а о социальном стрессе), нет алиментарных проблем, связанных с недоеданием или нехваткой в рационе питания белков и витаминов, минимизировано неблагоприятное воздействие на состояние иммунитета экологических факторов (загрязнения воздуха, воды, некачественных продуктов питания), — все это поддерживает иммунитет населения в адекватном состоянии и препятствует переводу инфицирования в заболевание. При развитии негативных социальных тенденций и активации указанных факторов, которые можно объединить под общим названием "факторы социального неблагополучия", процесс переходит из инфицирования в собственно болезнь и, таким образом, реализуется социальная составляющая туберкулезной инфекции на уровне "социального вклада". Поскольку эти факторы, особенно первые три, являются отражением социальной ущербности населения, то туберкулез продолжает сохранять статус "болезни бедных людей" [3, 4]. Это подтверждается параллелизмом роста безработицы и заболеваемости туберкулезом в нашей стране на протяжении последних 20 лет и традиционно высокой (52,8% в 2009 г.) долей неработающих лиц трудоспособного возраста среди впервые выявленных больных (рис. 1) [5]. Исследования различных авторов убедительно показывают, что социальный статус имеет важное значение как фактор риска заболевания туберкулезом. В социальной структуре заболевших туберкулезом преобладают социально незащищенные слои населения (не работающие лица трудоспособного возраста, студенты, инвалиды), они составляют 2/3 пациентов. Находятся "за чертой бедности" 76% пациентов, они имеют среднемесячный доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума. В Саратове среди впервые выявленных больных туберкулезом 16—30 лет доля неработающих составляла 68,7%, а из числа работающих только 40% имели постоянное место работы. Установлено, что в 2001 г. в Ленинградской области 58% детей, заболевших туберкулезом, происходили из социально неблагополучных семей. Исследование социального статуса больных впервые выявленным туберкулезом, состоявших на учете в противотуберкулезном диспансере № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга в 1994—2004 гг., показало, что на протяжении 12 лет наблюдения преобладающей была группа неработающих трудоспособного возраста, не относящихся к числу инвалидов. Доля представителей этой социальной группы колебалась от 36,1% в 1999 г. до 58,2% в 2004 г., составляя в среднем 42,5%. Большинство больных данной группы живут за счет случайных заработков. Они работают там, где от них не требуют ни прохождения флюорографических обследований, ни сведений о состоянии здоровья, и можно предположить, что они представляют наибольшую эпидемиологическую опасность. При анализе социального статуса 1849 больных туберкулезом органов дыхания установлено, что удельный вес лиц, имеющих постоянную работу (служащие и рабочие), имел тенденцию к снижению от 31 до 26% [8]. Доля всех неработающих лиц из года в год нарастала (от 60 до 66%). Среди бактериовыделителей, состоящих на учете более 2 лет, доля социально-дезадаптированных лиц составляла 68,3%. Что касается других возможностей трансформации инфицирования в клинические формы туберкулеза (курение и алкоголизм), то они также в большей степени распространены среди социально незащищенных людей. В группе социально-адаптированного населения в качестве основного фактора риска перехода в туберкулезное заболевание выступает сопутствующая соматическая патология [9]. При других социальных инфекциях отсутствует фаза инфицирования, а срыв иммунитета под воздействием социальных факторов слабо влияет на интенсивность заражения. При гемоконтактных инфекциях (ВИЧ-инфекция вирусные гепатиты В и С) и ИППП поражаемое население следует скорее оценивать не как бедное, а как маргинальное (потребители наркотиков, мужчины и женщины, занимающиеся коммерческим сексом). Можно сказать, что при этих инфекциях влияние социальной незащищенности проявляется опосредованно, тогда как при туберкулезе оно непосредственно обусловливает переход инфекции из одной фазы в другую. Влияние "социального вклада" проявляется и в том, что в России в отличие, например, от развитых европейских стран сельское население болеет туберкулезом чаще, чем городское. Это обусловлено значительно большей тяжестью социальных проблем села, где безработица, низкий прожиточный уровень, распространение алкоголизма как социального явления гораздо острее, чем в городе (рис. 2). При туберкулезе "социальный вклад" влияет не только на развитие болезни, но и на ее поддержание в обществе как в процессе лечения, так и на этапе возникновения рецидивов туберкулезного заболевания. Указанные факторы приводят зачастую к столь серьезным и разнообразным нарушениям гомеостаза, что это препятствует успешному излечению больных даже при наличии лекарственной чувствительности МБТ. Около 1/3 всех поздних рецидивов туберкулеза обусловлено негативным социальным влиянием, которое способствует реактивации туберкулеза у лиц, уже снятых с диспансерного наблюдения во фтизиатрической сети в связи с клиническим излечением от туберкулеза. В то же время бремя "социального ответа" общества на инфекцию при туберкулезе значительно меньшее, чем при ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитах и ИППП. Это связано и с меньшим влиянием туберкулеза на демографические показатели, и с относительно небольшой затратностью болезни по сравнению гемоконтактными инфекциями. туберкулез — наиболее частая причина смерти по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, но доля умерших от числа больных активным туберкулезом (заболевших впервые и страдающих хроническими формами) не превышает 15—18%, что несопоставимо с данными при ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитах В и С. Своеобразие туберкулезной инфекции заключается и в том, что это — одна из немногих социальных инфекций, при которой больные получают необходимое лечение и клинически излечиваются, что в определенной степени уменьшает напряженность "социального ответа". Так, эффективность лечения впервые выявленных больных в России в 2009 г. составила по показателю закрытия полости распада 56%, прекращению бактериовыделения 66,2%, а по данным когортного анализа когорты 2009 г. эффективность лечения составила 68,9% [5]. При ВИЧ-инфекции стандарты лечения больных определяют, что ВААРТ начинается при значительном снижении иммунитета (менее 200 кл/мл), при вирусном гепатите В основные медицинские мероприятия сконцентрированы на вакцинации, полноценное эффективное лечение получает пока небольшое число больных, а при вирусном гепатите С мы в подавляющем большинстве случаев имеем дело с естественным течением болезни. Еще одной характерной особенностью туберкулеза, которую следует учитывать при социальной оценке инфекции, является тот факт, что негативные тенденции и положительные сдвиги в развитии эпидемического процесса имеют свойство накапливаться и проявляться не сразу, а через отсроченный временнóй период. Так, положительные сдвиги в социальной политике государства в начале 2000-х годов сопровождались прекращением подъема заболеваемости и снижением заболеваемости (88,9—82,3 на 100 тыс. населения в 2001—2003 гг. соответственно). Периоду относительного застоя социальной политики соответствовала стабилизация показателя: заболеваемость (84,9—85,1 на 100 тыс. населения в 2003—2008 гг.). Только в последние 2 года отмечено снижение уровня заболеваемости (82,6 и 77,4 на 100 тыс. населения). Аналогична картина и в отношении показателя смертности, который стал снижаться позже, но в 2005—2009 гг. уменьшился на 26%. Безусловно, немаловажную роль в этом сыграла и напряженная работа противотуберкулезной службы, и беспрецедентное за последние годы внимание правительства РФ к проблеме лекарственного и технического обеспечения, что можно также отнести к положительным социальным тенденциям [10]. С 1999 г. было обеспечено централизованное финансирование противотуберкулезных мероприятий в рамках программы, а затем подпрограммы "Туберкулез" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями". Часть мероприятий реализуется в рамках национального проекта "Здоровье", который с 2010 г. дополнен новым приоритетом, направленным на снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Таким образом, проблема туберкулеза имеет два аспекта — социальный и медицинский. Стратегической задачей медицинских мероприятий здравоохранения является снижение напряженности бациллярного ядра для уменьшения риска инфицирования населения. Социальная задача состоит в уменьшении негативного влияния социальных факторов. Туберкулез как социальная болезнь имеет характерные черты, отличающие ее от других социально значимых инфекций. Основными особенностями туберкулеза являются риск самого инфицирования, обусловленный обширностью бациллярного ядра, и риск перехода инфицирования в болезнь, связанный с социальными факторами. Другую особенность можно обозначить как доминирование "социального вклада" над "социальным ответом", что напрямую связывает основные эпидемические показатели при туберкулезе с эффективностью социальной политики государства.

About the authors

G. S Balasaniyantz

References

Supplementary files