The characteristics of development of relationships in the system “physician-patient” in modern conditions

Full Text

Врач-пациент За последние годы в системе отечественного здравоохранения произошли существенные трансформации, последствия которых оказались неоднозначными и стали предметом широких дискуссий в научно-экспертном сообществе и средствах массовой информации. Значительное число работ посвящено изучению проблем качества оказания медицинской помощи, разработке подходов и критериев его оценки на современном этапе развития, институциональным изменениям в медицине и т. п. Наряду с указанными вопросами исследователей волнуют отношение общества к институту здравоохранения на современном этапе его развития и особенности взаимодействия в системе врач-пациент. Несмотря на активное реформирование системы организации оказания медицинской помощи, внедрение последних технологий для диагностики, лечения, профилактики различных заболеваний, в динамике отношения населения нашей страны к системе здравоохранения процент негативных отзывов остается высоким. Как заявил президент РФ В.В. Путин на прошедшем 16 мая 2016 г. заседании Комиссии по мониторингу достижения целевых показателей социально-экономического развития РФ, претензии к качеству здравоохранения есть, и они обоснованны [1]. Цель настоящего исследования - выявить ключевые детерминанты, влияющие на формирование интеракций в системе врач-пациент на современном этапе развития института медицины. Для достижения поставленной цели в работе изучены данные вторичных социологических исследований по рассматриваемой проблематике, проведен анализ результатов пилотажного исследования среди пациентов и медицинского персонала одной из центральных клиник Москвы, представлен аналитический обзор теоретических подходов ведущих социологов к объяснению функционирования современных обществ и их институтов, выявлены ключевые факторы, влияющие на формирование доверия в медицине, рассмотрены основные модели взаимоотношений в системе врач-пациент. Материалы и методы Для достижения цели работы и решения поставленных задач были использованы теоретические и эмпирические методы исследования. При изучении медицины как социального института был применен системный подход, позволяющий рассматривать общество как систему. Теоретическую основу исследования составили работы М. Вебера, Э. Дюркгейма, Г. Зим- меля, П. Блау, Дж. Хоманса, Э. Гидденса, Н. Лумана, Ф. Фукуямы, П. Штомпки. В качестве доказательной базы привлечены данные вторичных социологических исследований, полученные в результате социологических опросов Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ), Левада-Центра совместно с НИУ "Высшая школа экономики". Также авторами было проведено собственное пилотажное исследование. В опросе приняли участие 120 пациентов приемного отделения одной из центральных клиник Москвы и 100 медицинских специалистов-травматологов по оказанию экстренной круглосуточной травматологической помощи. Социологический опрос проводился способом анкетирования. Для уточнения полученных результатов количественного исследования были применены методы качественного анализа: включенное наблюдение и экспертные интервью. Исследование проводилось анонимно, что позволило получить максимально объективные ответы респондентов на вопросы по рассматриваемой проблематике. Результаты исследования В 2015 г. ВЦИОМ провел опрос в 130 населенных пунктах России по оценке доступности и качества российского здравоохранения. Результаты исследования показали, что состояние системы охраны здоровья остается одной из актуальных проблем для населения нашей страны. По данным ВЦИОМ, граждан беспокоят низкое качество медицинских услуг (50%), не соответствующий требованиям уровень профессиональной подготовки врачей (49%), недостаточная техническая оснащенность учреждений (39%), недоступность медицинской помощи (25%). Из-за недостатков в организации работы медицинских учреждений и недоверия к их медперсоналу более трети населения не хочет обращаться в них повторно [2]. По данным исследований, проведенных НИУ "Высшая школа экономики" совместно с Левада-Центром, российской системе здравоохранения не доверяет более половины населения страны. Эксперты отмечают, что "в среднем почти две трети взрослого населения страны уверены в том, что профессиональный уровень большинства врачей в России ниже, чем требуется (58%), а врачи больше заботятся о своих доходах, чем о пациентах (60%), ...каждый пятый из опрошенных, вызывавших скорую помощь, сталкивался при этом с определенными проблемами (отказ в принятии вызова, долгое ожидание прибытия и др.), а в городах с численностью жителей более 300 тыс. доля таких ответов достигает 25%" [3]. Негативные оценки в отношении оказания медицинских услуг были получены и в ходе инициативного пилотного исследования, проведенного авторами среди пациентов приемного отделения по оказанию экстренной травматологической помощи в одной из ведущих клиник Москвы. Большая часть (73%) опрошенных недовольна обращением со стороны медицинского персонала. Согласно полученным данным, 86% респондентов в возрасте от 30 лет, т. е. те, кто уже обращался за экстренной помощью, отмечают, что общая культура обслуживания в стационарах, включая работу всех звеньев медицинского персонала, значительно снизилась именно с точки зрения деонтологии. По результатам социологического опроса среди населения Архангельской области установлено, что 64,3% респондентов не доверяют своему врачу, 23,6% не получают никакой информации о своем заболевании или состоянии, лишь 30% опрошенных дали положительную оценку полученным медицинским услугам, 35,2% высказались отрицательно, 34,8% воздержались от ответа [4]. В чем же причины такого парадокса в функционировании института медицины в нашей стране? Анализ социологических данных свидетельствует, что наряду с проблемами в организации работы медицинских учреждений одна из главных причин - это недостаток доверия в отношении пациентов к институту медицины в целом и к тем, кто оказывает медицинские услуги. Следует отметить, что тема статуса доверия в разных сферах жизнедеятельности социума сегодня достаточно актуальна. Она рассматривается исследователями в разных областях научного знания, что можно объяснить неоднозначностью самой дефиниции "доверия". Если обратиться к толковому словарю С.И. Ожегова, под доверием понимается убежденность в честности, добросовестности кого-либо. В философии доверие рассматривается в контексте этических исследований, в культурологии - как индикатор культуры. С точки зрения психологии доверие выступает как основа веры, готовность следовать чьему-либо решению. Близкими в аспекте социального взаимодействия к категории доверия являются понятия преданность, надежность, устойчивость, открытость. Как социальная категория доверие является объектом исследования социологов. Рассматривая медицину как социальный институт, в поисках ответа на поставленный в работе вопрос мы обратились к социологическим теориям, направленным на изучение механизмов поддержания стабильности и эффективности функционирования социальных институтов в современных социальных системах. В рамках ортодоксальных и современных концепций в качестве такой особой социальной детерминанты выступает доверие. Одним из первых, кто обратил внимание на социальную значимость доверия в отношениях между людьми, можно считать Э. Дюркгейма. Выделив два типа общественной солидарности (механический и органический), которые, по мнению исследователя, соответствуют двум типам общества (традиционному и современному), он указывает на общественную значимость доверия наряду с "рациональным" договором как механизмом поддержания стабильности и эффективности общественных отношений [5]. К исследованию социальной функции доверия обращался и знаменитый немецкий ученый Макс Вебер. Рассматривая проблему легитимности власти, он сделал вывод о возможности ее обоснования через доверие [6]. Проблему социальной значимости доверия в современном обществе разрабатывали такие представители немецкой классической социологии, как Г. Зиммель и Ф. Теннис. Рассматривая переход общества от традиционного к современному, исследователи указывают на трансформацию и природы доверия: происходит уменьшение роли доверия личного, между отдельными индивидами, и усиление значимости доверия социального, обезличенного, которое выступает как форма контроля за участниками социального взаимодействия [7]. В теориях обмена П. Блау и Дж. Хоманса доверие рассматривается как основа социального взаимодействия, которая наряду с понятием реципроктности обеспечивает стабильность системы [7]. Аналогичный подход прослеживается и у Т. Парсонса в его концепции конструирования социального порядка. Рассматривая общество как социальную систему, он вводит понятие социетальной самодостаточности ее подсистем и в качестве механизма поддержания стабильности в их интеракциях наряду с социальным контролем указывает на доверие [8]. Наряду с Т. Парсонсом вопрос социальной функции доверия поднимается и в трудах представителей современной социологии Э. Гидденса, Н. Лумана, Ф. Фукуямы, Physician-patient П. Штомпки. Так, Э. Гидденс рассматривает доверие как форму защиты от рисков окружающего мира (онтологической безопасности) [9]. Исследователь выделяет три формы доверия в современном обществе: личное, базисное, абстрактное. При этом последний тип формируется и характерен именно для современной эпохи, выполняя в обществе модерна функцию стабилизатора социальных взаимодействий. Один из известных обществоведов современности Никлас Луман видит в доверии способ редукции социальной комплексности в условиях возрастания степени неопределенности и риска, что является основной характеристикой современного общества, по мнению социолога [10]. На возрастание роли доверия в условиях усложнения социальных взаимодействий, следствием чего становится ролевая неопределенность и непрозрачность, указывает в своем исследовании "Проблема доверия" Адам Селигмен [11]. Доверие как основу общества анализирует в одноименной работе польский социолог Петр Штомпка. Выделяя несколько уровней доверия, исследователь отмечает, что оно "...освобождает и мобилизирует человеческое действие; ...снижает неопределенность и риск" [12]. С позиции экономической эффективности предлагает рассматривать доверие американский ученый Ёсихиро Фрэнсис Фукуяма. По мнению исследователя, уверенность в честности партнера значительно снижает непредвиденные риски. Ф. Фукуяма приводит в подтверждение своей позиции слова нобелевского лауреата по экономике Кеннета Эрроу: "...доверие имеет как минимум важную ценность с прагматической точки зрения. Доверие - это своеобразная смазка общественного механизма" [13]. Таким образом, из анализа социологических подходов к категории доверия, несмотря на отличия между ними в трактовке самого понятия, очевидно одно: это ключевая функция доверия как механизма обеспечения стабильности социальных взаимодействий, которая приобретает особое значение в современном обществе риска и нестабильности. Доверие входит в фундамент современности, а отношение к социальным институтам, основанным на нем, является важнейшим компонентом интеракций в современном обществе. Обсуждение Следуя классификации Э. Гидденса, в системе здравоохранения можно выделить три типа доверия: доверие к личности медицинского работника (врача), которое складывается в процессе взаимодействия, - межличностное, доверие к медицинским организациям - институциональное, доверие к институту медицины и системе здравоохранения в целом - системное. Доверие потребителей медицинских услуг формируется под влиянием многих факторов. Оно складывается из личного опыта взаимодействия, поэтому ведущий фактор, влияющий на формирование доверия потребителей медицинских услуг, - это опыт взаимодействия и, как следствие, степень эффективности лечения (т. е. оценка пациентом достижения ожидаемого результата). Немаловажную роль играет и социально-правовой статус медицинского работника, который определяется "...по совокупности прав и обязанностей, социальных ожиданий, устойчивых норм поведения, обусловлен- Врач-пациент ных функционированием системы здравоохранения" [14]. Согласно исследованиям А.В. Решетникова, социальный статус врача складывается из таких критериев, как уровень оплаты труда, престижность профессии, возможности самореализации [15]. И, наконец, третий фактор - это сложившееся в обществе отношение к данному институту и его структуре. В связи с этим, на наш взгляд, уместно говорить о влиянии средств массовой информации и распространенных стереотипах в общественном сознании. Как показывают результаты проведенных социологических исследований, определенная позитивная динамика прослеживается в формировании институционального типа доверия в медицине, что является положительным следствием реализации программы реформирования и модернизации отечественной системы здравоохранения. В процессе институционального взаимодействия потребители медицинских услуг могут оценивать систему по таким показателям, как материально-техническая оснащенность, кадровое обеспечение, система менеджмента. По данным социологических опросов, проведенных НИУ "Высшая школа экономики" и Левада-Центром, большинство (60%) респондентов оценивают положительно внедрение системы электронной записи. Исследователи отмечают высокую степень удовлетворенности диагностическими обследованиями: "...9 из 10 опрошенных остались довольны их результатом, отношением к ним медицинского персонала и санитарно-гигиеническими условиями проведения" [3]. Положительная оценка технической оснащенности лечебно-профилактических учреждений была выявлена и в ходе пилотного исследования среди пациентов одной из ведущих клиник Москвы. Большая часть (71%) респондентов отметила улучшение технической оснащенности стационара. По данным анкетирования, проведенного в 2015 г. в рамках независимой экспертизы оказания медицинских услуг в амбулаторных и стационарных условиях среди пациентов в Магаданской области, 82,8% респондентов также удовлетворены проведенными диагностическими процедурами, 79,7% рекомендовали бы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи [16]. Однако если в институциональном аспекте в результате плодотворности проведенных мероприятий по реформированию системы здравоохранения прослеживается положительная динамика в отношении потребителей медицинских услуг, то проблема межличностного и системного доверия сегодня по-прежнему актуальна. Как отмечалось ранее, оценка эффективности лечения складывается прежде всего из удовлетворенности ожиданий пациента в результате лечения. Однако не всегда эффективность лечения зависит только от профессиональных действий медицинского персонала, технической оснащенности лечебно-профилактического учреждения. В значительной мере на результат лечения влияют общее состояние больного, его готовность следовать медицинским рекомендациям и предписаниям. По данным статистики, забота о своем здоровье все-таки еще не является нормой в социальном поведении большинства населения нашей страны, хотя в этом направлении уже есть положительная динамика. Здоровьесберегающая идеология не является определяющей в поведенческой структуре наших граждан. Как указывает А.В. Решетников, "самосохранительное поведение характеризует регулярность питания, занятий физкультурой и спортом, отношение к алкоголю, курению, ...соблюдение гигиенических норм..." [15]. По мнению исследователя, один из важнейших элементов самосохранительного поведения - это своевременное обращение в медицинское учреждение [15]. Однако, как показывают наблюдения, люди обращаются к врачу уже при наличии заболеваний (зачастую хронического характера), а не для профилактики их. Так, среди пациентов травматологического отделения одной из клиник Москвы лишь 15% респондентов проходят ежегодную диспансеризацию по месту жительства, 10% делают это нерегулярно, когда есть время, 45% - только при острой ситуации, 35% не сталкивались с этим вообще. Поэтому практически в 80% случаев врачи экстренной помощи вынуждены не только заниматься решением конкретной проблемы, вызвавшей экстренное состояние пациента, но и параллельно назначать ему лечение в связи с выявленными хроническими заболеваниями. Несформированность у населения здоровьесберегающей идеологии является зачастую причиной завышенных требований к врачам, что порождает поле конфликтности и ведет к формированию недоверия. Одним из следствий этого является и нежелание обращаться в медицинские учреждения без крайней необходимости, что ведет, как отмечают эксперты, к распространению практики самолечения, обращения к так называемым народным средствам, что негативно сказывается на индивидуальном здоровье и ведет к увеличению расходов государства на оказание медицинской помощи таким пациентам по системе ОМС [17]. Одна из причин снижения доверия к личности врача и институту медицины - это низкое общественное положение медицинских работников, несоответствие уровня заработной платы объему выполняемой нагрузки, незащищенность медицинских работников в правовом плане. Принятый в 2011 г. Федеральный закон № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внес значительные изменения в ранее существовавшую систему взаимоотношений между врачом и пациентом. Согласно ст. 2 ФЗ, медицинская помощь стала рассматриваться как "комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение"[2]. Как отмечают эксперты, изменился сам характер взаимодействия врача и пациента. До 2011 г. оно рассматривалось как содействие, участие, приносящее облегчение, с принятием же нового закона перешло в разряд услуги, а пациент из статуса больного - в разряд ее потребителя, врач же - в разряд поставщика. Взаимодействие между врачом и пациентом теперь - это сфера рыночных отношений товаров и услуг, что деформирует профессиональную сущность медицинской деятельности, неотъемлемыми компонентами которой являются участие, внимательное отношение, сострадание врача к пациенту и доверие пациента к врачу [15]. Согласно действующему законодательству, медицинский персонал сегодня находится в поле правовой незащищенности, в то время как в отношении пациентов декларируется приоритет их прав. Таким образом, находясь в одинаковых условиях взаимодействия, в юридическом аспекте медицинские работники не имеют равноправия по сравнению со своими пациентами, подтверждением чему отчасти может служить и рост числа исков по так называемым врачебным делам [18]. Сегодня даже среди экспертов бытует термин "паци- ентский экстремизм" - необоснованные жалобы на действия врачей со стороны больных. Нельзя отрицать, что созданию вакуума доверия способствует и само врачебное сообщество, среди членов которого, к сожалению, встречаются низкоквалифицированные, не соответствующие деонтологиче- ским требованиям представители, поведение которых порождает конфликты, вызывает отрицательную реакцию среди пациентов. Тем не менее немаловажную роль в формировании высокого статуса врача в обществе играют и престижность медицинской профессии, отношение населения к ее представителям. Хотя, по данным компании "Медиалогия", профессия "врач" стала самой обсуждаемой в 2015 г., это не означает только позитивный контекст. Эксперты констатируют распространение среди граждан нашей страны "стереотипа" недоверия к медицине, что является следствием слишком "одностороннего" контента о медиках в СМИ. Более того, проведенные исследования подтверждают, что влияние СМИ на комплаентность пациентов очевидно. В медицинской деонтологии выделяют несколько моделей построения взаимоотношений врача и пациента: патерналистская, коллегиальная, инженерная, контрактная. В отечественной системе здравоохранения до недавнего времени преобладающей была патерналистская модель, в рамках которой отношения между врачом и пациентом выстраивались по типу опекунства, когда определяющей при выборе мер лечения является позиция врача. На современном этапе развития института медицины в нашей стране прослеживается тенденция ухода от традиционного выстраивания взаимодействий в системе "врач-пациент" и формирования новой модели, одним из ключевых компонентов которой является принцип информированного согласия пациента. Однако, как свидетельствуют сами врачи, реализовать его не всегда просто. И причина этого не только в степени тяжести состояния больного, его недееспособности или неадекватности состояния, но и в низком уровне компоненты доверия во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Заключение Как отмечает акад. РАН А.В. Решетников, информационный и коммуникационный взрывы, произошедшие в обществе, коммерциализация медицины, развитие Physician-patient новой парадигмы клинической медицины, следствием чего становится формализация и стандартизация медицинской практики, неоднозначно сказываются на развитии отношений в системе врач-пациент [15]. Он подчеркивает, что медицина - это симбиоз науки, искусства и ремесла, поэтому, принимая во внимание данную тенденцию как объективную сущность, необходимо аккуратно относиться к коренным изменениям вековых традиций врачевания [15] и наряду с улучшением технической оснащенности, повышением профессионального уровня способствовать развитию базового и системного доверия в формировании новой модели в системе врач-пациент. Причем условия формирования этого доверия должны складываться из четкой работы всей системы здравоохранения в целом, укрепления социального статуса медицинского работника в обществе, накопления здоровьесберегающего потенциала у населения. Поэтому модернизацию системы здравоохранения в нашей стране необходимо проводить в этих трех ключевых направлениях. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V Liadova

The M.V. Lomonosov Moscow state university

Author for correspondence.
Email: centr-nir@mail.ru

candidate of historical sciences, senior researcher of the chair of modern sociology of the sociological faculty

119991 Moscow, Russia

M. V Liadova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: info@eco-vector.com
117997 Moscow, Russia

References

Supplementary files