The social portrait of patient with arterial hypertension

Full Text

Медико-социологические исследования В структуре причин смертности и инвалидности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний максимальная доля приходится на артериальную гипертензию (АГ) [1-4]. Исследователи все больше внимания придают изучению социально-демографических и психологических показателей данной категории больных, принимая во внимание, что эти характеристики в значительной мере связаны с наличием ряда факторов риска АГ и ее осложнений, приверженностью больных к лечению, а также их удовлетворенностью оказываемой медицинской помощью [2, 5-8, 9]. Например, показано, что у лиц с высшим образованием эффективность лечения на 20% выше, чем у пациентов с низким образовательным цензом [10]. В то же время практически отсутствуют отечественные публикации, в которых были бы представлены результаты анализа социально-демографических характеристик больных АГ, что позволяло бы описать социальный портрет такого пациента. Цель работы - анализ социальных характеристик больных с АГ в сопоставлении с удовлетворенностью качеством оказываемой медицинской помощи. Материалы и методы Комплексное медико-социологическое исследование проведено на базе Красногорской городской больницы N° 1 в период 2012-2015 гг. В основу программы исследования положен опыт проведения клинических, социально-гигиенических исследований ЦНИИ организации и информации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ и медико-социологических исследований НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования, а также других коллективов и авторов [5, 6]. Был проведен анализ результатов опроса 318 пациентов с АГ, наблюдающихся в поликлинике ГБЗУ МО "Красногорская городская больница № 1" с целью установления особенностей их социального портрета. Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica (Statsoft, Inc), версия 8. Размер выборки больных АГ (n) для анкетирования определяли по формуле Паниотто: n = 1/(m2 + 1/N2), (1) где m - ошибка выборки (в нашем случае 0,05); N - объем генеральной совокупности. При анализе качественных признаков данные представляли в виде количественных признаков и анализировали с помощью критерия Фишера (для таблиц 2 х 2) и критерия х2 Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Для выявления факторов, являющихся предикторами удовлетворенности качеством медицинской помощи опрошенных пациентов, был использован метод множественного логистического регрессионного анализа. В качестве отклика рассматривали бинарную переменную, в которой полную удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным анкетирования принимали за 1, отсутствие удовлетворенности медицинской помощью - за 0. В качестве возможных предикторов рассматривали следующие социально-демографические характеристики больных: пол, возраст, социальное положение, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), семейное положение, наличие детей, место и условия проживания, профессиональный статус, экономическое положение, физическую активность, наличие стрессов, частоту и регулярность посещения лечебно-профилактический учреждений. Чувствительность и специфичность предикторов (факторов, влияющих на удовлетворенность больных АГ медицинской помощью) оценивали при помощи ROC-анализа. Результаты исследования Анализ показал, что среди респондентов преобладали мужчины (n = 172; 54,1%), женщин было меньше (n = 148; 45,9%). Средний возраст опрошенных составил 57,4 ± 11 лет. При этом средний возраст респондентов женского пола составил 59,9 ± 9,9 года и был статистически значимо (p <0,001) выше среднего возраста мужчин с АГ (55,2 ± 11,4 года). Среди респондентов наибольшую часть составили пациенты возрастной группы 55-64 лет (n = 181, 56,9%). При этом среди опрошенных женщин удельный вес данной возрастной группы статистически значимо (p < 0,05) превышал аналогичный показатель среди мужчин (69,2 и 46,5% соответственно). В общей сложности 123 (38,7%) опрошенных пациента с АГ были моложе 55 лет. При этом 47 (14,8%) респондентов входили в возрастную группу 35-44 года. Удельный вес данной возрастной группы от числа опрошенных был статистически значимо (p < 0,05) выше среди мужчин (21,5 против 6,8%). Анализ данных о наличии вредных привычек и подверженности респондентов действию неблагоприятных факторов в течение жизни показал, что более половины опрошенных пациентов с АГ (n = 202, 63,5%) курили. Несколько меньше (60,1%) употребляли алкоголь. При этом частоту курения среди мужчин с АГ (82%) и частоту употребления ими алкоголя (83,1%) характеризуют статистически значимые различия (p < 0,05) относительно распространенности данных вредных привычек среди женщин (41,8 и 32,9% соответственно). Частота курения среди опрошенных существенно превысила популяционные данные, составляющие около 60% для мужчин и 20% для женщин [11]. Частота курения и употребления алкоголя статистически значимо (p < 0,05) снижается после 50 лет (с 83,3 до 55,7% для курения и с 80 до 52,2% для употребления алкогольных напитков соответственно). Многие опрошенные (n = 91, 28,6%) проживали в течение жизни в местности с тяжелыми климатическими условиями, а 58 (18,2%) респондентов имели те или иные профессиональные вредности. Оба указанных фактора чаще встречались среди пациентов-мужчин (p < 0,05). Абсолютное большинство (83,3%) участников опроса были женаты или замужем (табл. 1). Среди тех, у кого не было супруга или супруги, 25 (7,9%) пациентов были в разводе, 21 (6,6%) были вдовцами или вдовами, и лишь 7 (2,2%) больных никогда не были женаты или замужем. У большинства респондентов есть дети (n = 285, 89,6%), которые в 134 (42,4%) случаях проживают вместе с ними. Почти у половины анкетируемых (n = 151, 47,5%) дети проживают отдельно, при этом они регулярно посещают 30,5% респондентов, 17% участников исследования видятся с детьми редко. Отмечено, что пациентов-женщин дети, проживающие отдельно от родителей, посещают статистически значимо чаще (p < 0,05), чем мужчин (37 и 25% соответственно). Также отмечено, что среди пациентов в возрасте до 50 лет частота проживания вместе с детьми составляет 60%, а после 60 лет совместное проживание с детьми уменьшается до 35,1% (p < 0,05). Таблица 1 Семейное положение больных АГ Вариант ответа Мужчины (n = 172) Женщины (n = 148) Всего (n = 318) абс. % абс. % абс. % p Женат/замужем 147 85,5 118 80,8 265 83,3 >0,05 Холост, не был 4 2,3 3 2,1 7 2,2 >0,05 женат/замужем Разведен 13 7,6 12 8,2 25 7,9 >0,05 Вдовец/вдова 8 4,7 13 8,9 21 6,6 >0,05 Детей нет 21 12,2 12 8,2 33 10,4 >0,05 Дети проживают 77 44,8 57 39,0 134 42,1 >0,05 с пациентом Дети проживают 43 25,0 54 37,0 97 30,5 <0,05 отдельно, но посещают паци- ента регулярно Дети прожива- 31 18,0 23 15,8 54 17,0 >0,05 ют отдельно, пациент видится с ними редко Таблица 2 Распределение ответов больных АГ о месте и условиях постоянного проживания Вариант ответа Мужчины (n = 172) Женщины (n = 148) Всего (n = 318) абс. % абс. % абс. % p Место проживания Большинство опрошенных (n = 224; 74%) проживают в условиях городской среды (табл. 2), 73 (23%) постоянно живут в пригороде, а 21 (6,6%) в сельской местности. Проживают в квартирах 253 (79,6%) опрошенных больных АГ, 56 (17,6%) пациентов живут в собственном доме. 9 (2,8%) пациентов постоянно проживают в комнате или общежитии. Наиболее распространенной сферой занятости респондентов явилась промышленность - 131 (41,2%) опрошенный (43% мужчин, 39% женщин). Доля занятых в промышленном производстве выше в возрасте старше 50 лет (p < 0,05; 45,6 против 30% среди пациентов, не достигших 50-летнего возраста). Почти четверть (n = 73; 23%) респондентов работали в сфере торговли и услуг (табл. 3). В сфере образования были заняты 43 (13,5%) опрошенных. Меньшее число участников исследования находились на государственной службе (30; 9,4%) или работали в сельском хозяйстве (20; 6,3%). В общей сложности менее 10% респондентов работали в течение жизни в сфере науки, находились на военной службе или работали в иных сферах. При этом женщины статистически значимо чаще по сравнению с мужчинами (p < 0,05) работали в сфере образования (19,2 против 8,7%), а мужчины чаще (p < 0,05) находились на государственной (14,5%) и военной (5,8%) службе. в городе в пригороде в сельской местности Условия проживания в квартире в доме В табл. 4 представлены результаты опроса больных АГ об их экономическом положении. Оценка распределения пациентов и их семей по уровню ежемесячного дохода на члена семьи позволила констатировать достаточно низкий подушевой доход у большинства опрошенных. Так, уровень дохода от 70 тыс. руб. и выше на члена семьи имели только 10 (3,1%) опрошенных. Об относительном благополучии (доход 40-70 тыс. руб. на человека) сообщили 86 (27%) респондентов. Самым распространенным среди паци- в комнате или ентов был уровень дохода 20-40 тыс. общежитии Medical sociological studies руб. на члена семьи, о чем сообщили 126 (39,6%) опрошенных, а у (27,7%) доход составил 10-20 тыс. руб. Наконец, 8 (2,5%) больных с АГ указали, что имеют доход менее 10 тыс. руб. на члена семьи. Среди опрошенных отмечается выраженная гендерная диспропорция с точки зрения доходов. Так, невысокий уровень доходов (10-20 тыс. руб. на члена семьи) отмечали 33,6% женщин против 22,7% мужчин (p < 0,05), на доход в 20-40 тыс. руб. указали более 54,1% женщин против 27,3% мужчин. Более существенные уровни дохода указали пациенты-мужчины. Частота дохода 40-70 тыс. руб. среди мужчин была в 4 раза выше (p < 0,001), чем среди женщин (41,3 против 10,3%), а лиц с доходами 70-100 тыс. руб. среди мужчин отмечено 5,8%, в то время как среди женщин на такой уровень дохода не указал никто (p < 0,001). Еще более наглядные различия были отмечены при сравнении доходов пациентов разных возрастов. Уровень дохода 10-20 тыс. руб. был отмечен только у 116 67,4 108 74,0 224 74,0 >0,05 46 26,7 27 18,5 73 23,0 >0,05 10 5,8 11 7,5 21 6,6 >0,05 137 79,7 116 79,5 253 79,6 >0,05 30 17,4 26 17,8 56 17,6 >0,05 5 2,9 4 2,7 9 2,8 >0,05 Таблица 3 Распределение ответов больных АГ о профессиональной занятости в течение жизни Вариант ответа Мужчины (n = 172) Женщины (n = 148) Всего (n = 318) p абс. % абс. % абс. % В сфере промышленности 74 43,0 57 39,0 131 41,2 >0,05 В сфере сельского хозяйства 8 4,7 12 8,2 20 6,3 >0,05 В сфере торговли и услуг 34 19,8 39 26,7 73 23,0 >0,05 В сфере науки 4 2,3 1 0,7 5 1,6 >0,05 В сфере образования 15 8,7 28 19,2 43 13,5 <0,05 На государственной службе 25 14,5 5 3,4 30 9,4 <0,05 На военной службе 10 5,8 0 0,0 10 3,1 <0,05 В иной сфере 2 1,2 4 2,7 6 1,9 >0,05 Медико-социологические исследования 1,1% пациентов до 50 лет, а среди опрошенных старше 50-тилетнего возраста он был наиболее частым (38,2%; p < 0,001). Для значительной части пациентов характерна низкая физическая активность. Об этом сообщили 62 (19,5%) больных АГ, еще 72 (22,6%) респондента ответили, что занимаются физкультурой, но нерегулярно. Наибольшее число (109; 34,4%) опрошенных сообщили, что работают на дачном участке, а 38 (11,9%) совершают частые прогулки. О регулярных целенаправленных занятиях физкультурой сообщили только 37 (11,6%) респондентов. Гендерных различий в уровне физической активности отмечено не было. Среди опрошенных моложе и старше 50 лет частота регулярных занятий физической культурой составила 20 против 8,3% (p < 0,05). Опрошенные старше 50-летнего возраста в 40,8% случаев отметили в качестве физической нагрузки работу на дачном участке (против 17,8% у лиц моложе 50 лет;p < 0,05). Изучение ответов респондентов на вопросы, характеризующие их психоэмоциональное состояние, показали, что 164 (51,6%) пациента общаются в основном с членами семьи и соседями, 89 (28%) респондентов имеют широкий круг общения, 43 (13,5%) общаются лишь с одним-двумя близкими людьми (табл. 5). Стремятся к ограничению социальных контактов и практически ни с кем не общаются 22 (6,9%) опрошенных. Если для опрошенных моложе 50 лет чаще (p < 0,05) характерен широкий круг общения (42,2%), то после 50 лет этот показатель составляет 22,4%. Общение ограничено в основном членами семьи и соседями после 50-летнего возраста в 56,1% случаев, до 50 лет - в 40% случаев (p < 0,05). Таблица 4 Экономическое положение больных АГ и их семей Среднемесячный доход на члена семьи, тыс. руб. Мужчины (n = 172) Женщины (n = 148) Всего (n = 318) p абс. % абс. % абс. % Менее 10 5 2,9 3 2,1 8 2,5 >0,05 10-20 39 22,7 49 33,6 88 27,7 <0,05 20-40 47 27,3 79 54,1 126 39,6 <0,05 40-70 71 41,3 15 10,3 86 27,0 <0,05 70-100 10 5,8 0 0,0 10 3,1 <0,05 Практически все (310; 97,5%) опрошенные имели в прошлом и/или имеют в настоящем тяжелые стрессогенные ситуации. На момент опроса о нахождении в стрессогенной ситуации сообщили 66 (20,8%) респондентов. Среди мужчин на момент опроса в стрессогенной ситуации находился каждый четвертый респондент, что статистически значимо выше, чем среди женщин (25 против 15,8%; p < 0,05). Отмечали тяжелые стрессы в течение последних двух лет 119 (37,4%) опрошенных, причем у 25 (7,9%) подобные ситуации возникали регулярно. У 54 (17%) участников исследования стрессогенные жизненные ситуации возникали более 5 лет назад. Респонденты старше 50 лет чаще указывали на стрессовые ситуации 1-2 года назад (45,2%), чем пациенты моложе 50 лет (17,8%). В то же время в более молодых возрастах частота стресса, испытываемого в настоящее время, была существенно выше, чем у лиц старше 50 лет (p < 0,001; 45,6 против 11%). На основании данных анкетирования была построена регрессионная модель прогнозирования удовлетворенности качеством медицинской помощью: 1 p = 1+е-(7, 136-0,047х1 - 1 , 191 х2+0,893х3-0,905х4) , (2) где p - вероятность удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи; e - математическая константа 2,72; x - возраст пациента, лет (b = -0,047); x2 - наличие среди вредных привычек употребления алкоголя (0 - нет; 1 - да) (b2 = -1,119); x3 - проживание ранее в местностях с тяжелым климатом (0 - нет; 1 - да) (b3 = 0,893); x4 - частота посещения ЛПУ (0 - не посещают, 1 - посещают редко, 2 - посещают регулярно; 3 - посещают постоянно) (b4 = -0,905); константа модели b0 = 7,136. Модель статистически значима (p < 0,001) и является согласованной по Хосмеру-Лемешеву. Характеристики регрессионной модели на 4-м шаге представлены в табл. 6. Для данной модели коэффициент детерминации (R2) составил 0,279, что показывает статистически значимое объяснение данными преди- Чувствительность ROC-кривая регрессионной модели прогнозирования удовлетворенности медицинской помощью пациентов с АГ. Medical sociological studies кторами изменения переменной отклика на 27,9%. Модель имеет высокую чувствительность (предсказывает удовлетворенность медицинской помощью в 96,3% случаев). Специфичность модели (точность прогнозирования неудовлетворенности) составила 31,1%, общая частота правильных предсказаний - 81,1%. По результатам построения ROC-кривой показатель AUC составил 0,790 ± 0,032 (ДИ 95%; 0,727-0,853; p < 0,001; см. рисунок), что указывает на хорошее качество модели прогнозирования удовлетворенности кардиологической помощью на основании отобранных предикторов. Таблица 5 Социальные связи и наличие стрессогенных ситуаций у обследуемых Вариант ответа Мужчины (и = 172) Женщины (и = 148) Всего (и = 318) абс. % абс. % абс. % Р Имеют широкий круг общения (семья, друзья, соседи, коллеги, знакомые) 52 30,2 37 25,3 89 28,0 >0,05 Общаются в основном с членами семьи и соседями 83 48,3 81 55,5 164 51,6 >0,05 Общаются с одним-двумя близкими людьми 28 16,3 15 10,3 43 13,5 >0,05 Стараются общаться как можно меньше, практически ни с кем не общаются 9 5,2 13 8,9 22 6,9 >0,05 Не отмечают тяжелых стрессогенных ситуаций в прошлом и в настоящее время 5 2,9 3 2,1 8 2,5 >0,05 Отмечают тяжелые стрессогенные ситуации: давно (более 5 лет назад) 23 13,4 31 21,2 54 17,0 >0,05 от 1 до 2 лет назад 58 33,7 61 41,8 119 37,4 >0,05 в течение последнего года 28 16,3 18 12,3 46 14,5 >0,05 в настоящее время 43 25,0 23 15,8 66 20,8 <0,05 регулярно в течение последних 1-2 лет 15 8,7 10 6,8 25 7,9 >0,05 Результаты выполненного анализа свидетельствуют о том, что предикторами, снижающими вероятность удовлетворенности качеством медицинской помощи, являются более старший возраст пациента, наличие среди вредных привычек употребления алкоголя, более частые посещения лечебно-профилактического учреждения. Фактором, предопределяющим более высокую вероятность удовлетворенности оказываемой медицинской помощью, является проживание пациента до переезда в Московскую область в местностях с тяжелыми климатическими условиями. Обсуждение В последние годы все больше специалистов полагают, что основой концепции профилактики должно стать изменение ее акцента: бывший ранее объектом воздействия человек должен сам выступать в качестве активной силы сохранения своего здоровья [3, 12-14]. Для этого необходимо создание полноценной характеристики пациента с учетом всех факторов, в том числе с учетом его демографических и социально-экономических параметров. Полученные результаты позволили составить социальный портрет пациента с АГ. Это чаще мужчина (54,1%) возрастной группы 55-64 года (56,9%), нередко моложе 45 лет (38,7%), имеющий вредные привычки - курение (63,5%), употребление алкоголя (60,1%), проживающий в городской квартире (более 70%), состоящий в браке (83,3%), имеющий детей, проживающих отдельно (47,5%), часто работающий в сфере промышленности (41,2%), с доходом на члена семьи 20-40 тыс. руб. (39,6%) или ниже 20 тыс. руб. (30,2%), в качестве физической нагрузки уделяющий внимание работе на дачном участке (34,4%), общающийся в основном с членами семьи и соседями (51,6%), отмечающий тяжелые стрессогенные ситуации на протяжении последних 2 лет (59,6%). Как правило, пациент с АГ обращается в лечебное учреждение по месту жительства (55%), но в ряде случаев добирается до него на транспорте (31,4%), достаточно часто посещает лечебное учреждение (53,1%) и выражает удовлетворенность качеством медицинской помощи (76,7%.) К гендерным особенностям социального портрета больных АГ относятся: Таблица 6 Сводные данные по регрессионной модели прогнозирования удовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов с АГ Предиктор Коэффициент Стандартная Статистика Exp (b) 95% ДИ для Exp (b) регрессии (b) ошибка Вальда х2 р нижняя верхняя Возраст -0,047 0,017 7,652 0,006 0,954 0,923 0,986 Употребление алкоголя -1,191 0,337 12,466 <0,001 0,304 0,157 0,589 Проживание ранее в местностях 0,893 0,400 4,990 0,025 2,441 1,116 5,342 с тяжелым климатом Частота посещения ЛПУ -0,905 0,200 20,472 <0,001 0,405 0,273 0,599 Константа 7,136 1,114 41,061 <0,001 1256,6 Примечание. ДИ - доверительный интервал. Медико-социологические исследования ♦ более старший средний возраст пациентов-женщин (59,9 ± 9,9 года), 69,6% женщин с АГ относятся к возрастной группе 55-64 лет. При этом каждый 5- й пациент мужского пола относится к возрастной группе моложе 45 лет, что в 2,3 раза выше доли этой возрастной группы среди женщин; ♦ для пациентов мужского пола по сравнению с опрошенными женщинами характерно более высокое распространение факторов риска: курения (в 1,96 раза), употребления алкоголя (в 2,53 раза), профессиональных вредностей (в 3,96 раза) и проживания в местах с тяжелыми климатическими условиями (в 2,05 раза); более частая занятость в сфере государственной или военной службы; более высокий уровень дохода на члена семьи (40-70 тыс. руб. у 41,3%); большая частота стрессогенных ситуаций в настоящее время (у каждого 4-го респондента), 62,2% мужчин с АГ отметили, что редко посещают лечебные организации или не посещают их совсем; ♦ для пациентов-женщин характерно существенное распространение курения (41,8%) и употребления алкоголя (32,9%), по сравнению с мужчинами более частая (19,2%) занятость в сфере образования, статистически значимо более низкий уровень дохода (в каждом 3-м случае доход составил менее 10-20 тыс. руб. на члена семьи). Женщины с АГ имеют существенно более высокую, чем мужчины, медицинскую активность (71,3% регулярно или постоянно посещают лечебные учреждения), но при этом в 1,7 раза чаще мужчин недостаточно удовлетворены качеством медицинской помощи. Наши результаты подтвердили необходимость изучения социально-экономических характеристик больных АГ. Анализ показал достаточно низкий уровень среднедушевого дохода большинства пациентов, что, вероятно, отражается на их возможностях регулярного обеспечения современными лекарственными средствами для лечения основного заболевания. Следует отметить, что работы, посвященные анализу социальных характеристик больных с изучаемой патологией, в доступной литературе единичны. Например, целью исследования В.В. Гацан, А.Н. Бакаевой (2012) явилось составление социально-демографического портрета потребителя антигипертензивных лекарственных препаратов в Ростовской области для учета региональной потребности в соответствующих лекарственных средствах (ЛС) [15]. Социально-демографический портрет больных на региональном уровне был составлен по двум группам. Группу со среднедушевым доходом меньше прожиточного минимума составили пациенты, которые проживают преимущественно в городе, семья состоит из 3-4 человек, возраст старше 55-65 лет, пенсионеры, страдающие хронической формой АГ более 5 лет. На ЛС эти пациенты затрачивают до 25-35% общего дохода, на питание - до 60%. Ко второй группе относились пациенты со среднедушевым доходом, равным или выше прожиточного минимума. Такие пациенты проживают преимущественно в городе, семья состоит из 1-2 человек, возраст старше 65 лет, преимущественно пенсионеры, страдающие АГ. Авторами был сделан вывод, что результаты анализа социально-демографических характеристик такого пациента свидетельствуют о необходимости усиления социальной защиты данной категории населения региона, в данном случае Ростовской области [4]. В работе Е.Г. Захаровой и соавт. (2013) выполнено сравнение характеристик пациентов с АГ в первом десятилетии XXI века и в середине 1980-х годов для оптимизации лечебно-диагностических рекомендаций. Сделан вывод о том, что выявленные изменения связаны с изменениями социально-экономических характеристик общества, а также с совершенствованием подходов к терапии, появлением новых групп ЛС [16]. Заключение Результаты нашего исследования, как и других авторов, подтверждают, что особое внимание при планировании и осуществлении профилактических мероприятий в отношении АГ следует уделять мужчинам трудоспособного возраста как категории лиц, имеющих наиболее выраженные факторы риска АГ и редко обращающихся в медицинские организации. Выявленные особенности социально-демографических характеристик больных АГ с большой долей вероятности выступают в качестве предикторов приверженности к лечебно-диагностическим и профилактическим мероприятиям, а также способствуют выявлению факторов риска заболевания. Полученные результаты, как и опыт апробированного в настоящей работе подхода, могут способствовать повышению эффективности профилактических мероприятий в отношении АГ у трудоспособного населения.

About the authors

A. V Reshetnikov

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

119991, Moscow, Russia

V. A Reshetnikov

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

119991, Moscow, Russia

V. V Kozlov

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

119991, Moscow, Russia

V. V Roiuk

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

Email: vvroyuk@mail.ru
assistant of the chair of public health and health care 119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files