The sociology of physician: in-between ideal and real. Part I. On methodology and methods of cognition of status of physician before becoming of sociology of medicine (Literature review)

Full Text

Одной из задач социологии медицины является оценка ориентации врача как социальной фигуры в социуме, что сформулировано как статус врача и его социальная роль [1, 2]. В этой проблеме сложился ряд противоречий, которые в целом можно охарактеризовать как диссоциацию ее методологических и прикладных аспектов. С одной стороны, в социологии медицины "ощущается нехватка теоретических концепций" [3], с другой - в здравоохранении накоплен значительный объем социологической информации, не получившей достаточного научного осмысления [4], и потому не имеющей выхода на практике. Это создает объективную необходимость максимально обобщить и систематизировать опыт минувшего столетия вне зависимости от того, признавался он в свое время или отвергался. 1. Некоторые методологические дефекты в оценке врача и его деятельности. Общество, том числе медицинское, как и государство, воспринимает врача как центральную фигуру в медицине, призванную (и обязанную!) защищать и сохранять здоровье населения. При этом давно отмеченная и очевидная тенденция возрастания ценности здоровья в обществе [5, 6] не привела к аналогичному возрастанию ценности медицинских работников, интеллектуальные и психологические затраты которых не сравнимы с другими профессиями [7, 8]. Это видно по недостаточной оценке их труда государством [9]. Если нет понимания значимости второго, следовательно, не будет и первого. В медицинской науке, напротив, центральное место отведено больному (и его страданиям). Изучение социально-психологических аспектов личности больных в той или иной мере проводится, в этом плане имеются практические и теоретические достижения. Однако изучению статуса врача и его роли как диалектического и социального (!) антипода пациента как в советский период (что показал специальный обзор [10]), так и в настоящее время не уделяется должного внимания. До официального признания в нашей стране социологии медицины [3] различные исследователи чаще косвенно (вынуждено, под воздействием фактов) касались тех или иных моментов в рассмотрении врача как социальной единицы. Однако системного и структурного представления о нем, по-видимому, до сих пор не сложилось. В этом направлении чаще упоминались системы отношений: врач и больной, врач и общество, врач и коллеги [1, 11] и др. В частности, была предложена классификация по критерию профессиональных контактов врача: ♦ Врач и больной (моральные вопросы взаимоотношения и взаимодействия). ♦ Врач и общество, государство, право, закон. ♦ Врач и другие врачи, врач и медицинский коллектив. ♦ Врач и микросоциальная среда больного, его окружение (родственники, сотрудники, соседи и др.). ♦ Врач и его отношение к самому себе [11]. По нашему мнению, значение последнего раздела недооценивается, в то время как отношение врача к самому себе как личности, профессионалу, к своей работе в значительной мере определяет его поведенческую линию [5]. Подобное исследование ("интроспекцион- ного" характера) нами было проведено еще в советский период [12], а в настоящее время это стало модным и распространенным типом наблюдения, понимаемым как изучение качества жизни объекта, чаще больного, но иногда и врача. В современных публикациях структуризация статуса врача производится неоднозначно. Так, его составляющими применительно к системе ОМС обозначаются экономические, профессионально-должностные, социально-психологические и престижность [2]. По иным граням она представлена как профессиональная культура, профессиональные качества, мыслительная деятельность, общая культура и общечеловеческие качества [13]. Заметим, что частный взгляд не позволяет дать целостное и унифицированное представление о структуре статуса врача. 2. О донаучности прежних (досоциологических) знаний о враче. Знания о враче, его роли и задачах в обществе во многом отражались в литературе по деонтологии. С середины XIX века по 1983 г. опубликовано 1800 работ такого рода [7]. По свидетельству Н.В. Эльштейна [14], по проблеме "врач и больной" на русском языке опубликовано более 2000 работ, а в Национальной библиотеке США только за 1996-1999 гг. появились 8488 источников, посвященных этому вопросу [15]. Деонтология, которую иногда считают мифологией [16], безусловно, есть область знания, но является ли она научной? Во-первых, наука отличается от иной области знаний (искусства, этики, религии и т. д.) тем, что имеет не только свой объект исследования, но и свои методы, свои практические итоги (воспроизводимые) и теоретические достижения [17]. Хорошо известно, что наука - это определенная деятельность людей, направленная на получение (производство) и/или приращение знаний [17-19]. К сожалению, при увеличении числа проблем в деонтологии, обнаруживается отсутствие развития знаний (научной новизны) в этой области, что привело к ее стагнации и поиску выхода, выразившегося, в частности, в появлении биоэтики [20]. По содержанию деонтология представляет собой муссирование и "пережевывание" общеизвестных и ставших тривиальными истин, суть которых сводится почти к библейской догме: люби больного, как своего ближнего и т. д., и она нередко является компиляцией с различными авторскими вариациями далеко не конструктивного характера либо просто повторяемостью (если не копируе- мостью) их содержания. В подавляющем большинстве изученных нами работ [21], в том числе крупных (Петровского Б.В., 1988; Лещинского Л.А., 1989; Акопова В.И., 1994; Шамова И.А., 2001 и др.), лейтмотивом, а зачастую рефреном каждого тезиса, являлось начало "врач не имеет права.., врач должен.., врач обязан.., врачу необходимо.., от врача требуется...". При этом стиль изложения был нередко декларативным, назидательным, с преобладанием сентенций, а иногда и патетическим [21]. Во-вторых, наука есть система достоверных знаний, которые в отличие от ненаучных знаний могут быть доказаны и перепроверены. Для науки нужны не просто иллюстративный набор несистематизированных фактов, но и убедительные доказательства их взаимосвязи. Наука результативна там, где развита количественная сторона дела. Однако статистических исследований в работах по деонтологии не существует. При всем значении роли деонтологии ее научный потенциал ограничивался субъективной оценкой авторов конкретных, чаще сугубо профессиональных и реже социальных сторон жизни врача, где все характеристики врача акцентуируются и "монополизируются" как специальные и специфические. Можно констатировать, что целью и способом функционирования деонтологии является просветительство, в котором преобладают две крайности - декларативный абстракционизм и феменологический эмпиризм [21]. 3. Об основах систематизации прежних знаний, характеризующих профессиональную сторону личности врача, о частных ("специфических"?) параметрах статуса врача. Сущность врача как профессионала представляет собой структуру исключительно социального содержания. Если социология наука, то в ней должна присутствовать системность, должно иметь место классифицирование, градация проблем и явлений, в частности социальных качеств врача, как идеальных (соответствующих его статусу), так и реальных. До сих пор такого ряда элементов этого явления приводилось и приводится чрезвычайно много, но их понимание и интерпретация произвольны. Порой они привносят в образ врача эпический, метафорический, фольклорный акцент, приводя его к одностороннему и идеализированному представлению. Безусловно, все его характеристики (моральные, этические, культурологические, правовые и т. д.), как бы они ни назывались, носят несомненный социологический смысл. Поэтому все эти элементы, установленные на прежних этапах познания, не следует недооценивать и отбрасывать, а по закону "отрицания", они подлежат "снятию", т. е. усвоению. По свидетельству многих авторов, характер врача и его психоэмоциональное состояние играют не меньшую роль, чем все остальные моменты в его врачебной деятельности, нередко являясь источником ее дефектов [22-26]. По нашему анализу ряда монографий и специальных публикаций последнего столетия ведущих специалистов в области познания личности врача, при обобщении их данных [27] обнаружилось, что практически во всех работах, в том числе Громова А.П., 1976; Из- уткина А.М. и соавт., 1978, 1983; Билибина А.Ф., 1981; Комарова Ф.И. и соавт., 1988; Петровского Б.В., 1988; Лещинского Л.А., 1989; Петленко В.П. и соавт., 1989; Эльштейна Н.В., 2000; Шамова И.А., 2005; Решетникова А.В., 2006; Акопова В.И. и соавт., 2006; Arneth I., 1971 и др., в основном (и чаще всего) указывается на необходимость врачу иметь следующие качества: психологическую совместимость с пациентом, доброту, внимательность, порядочность, гуманизм (человеколюбие), великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, профессионально углубленное чувство долга, потребность к самосовершенствованию, благожелательность, отзывчивость, сострадание, правдивость, спокойствие, уверенность, целомудрие, воображение, вдохновение, импровизацию, интуицию, чуткость, терпимость, сочувствие, милосердие, самоотверженность, стойкость, терпение, трудолюбие, мягкость, наблюдательность, ответственность, выносливость, смелость, оптимизм, предупредительность, бескорыстие, обаятельность, добродушие, решительность, настойчивость, заботливость. Врач должен быть образцом самообладания и профессионального долга, твердости в своих суждениях, смелости, решительности, быстроты и аккуратности в действиях, быть мыслящим, организатором, воспитателем, творческим, дипломатом, независимым в своем мнении, владеть словом, обладать рациональным оптимизмом и умеренным юмором, психологической и психотерапевтической культурой, долгом (обязательностью), уважительностью и заинтересованностью к больному, профессионально растущим и т. д. [27], а также быть личностью, извиняющейся и поднимающей настроение больному [28]. Е.И. Чазов полагает, что во врачевании "немалую роль играют характерологические особенности: быстрота реакции, вдумчивость, способность к обобщению, сопоставлению" [29]. Цитируется и заповедь Гиппократа врачам: "...презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами..." [30]. Последнее хотелось бы отметить особенно. Это были оценки позитивные и, возможно, реальные. Но вероятны и противоположные характеристики врача. Так, при анализе диагностических ошибок (чаще патологами и судебными медиками) выявлялись: бедность интуиции [31, 32], отсутствие вдохновения [33], мышление без ассоциаций или недисциплинированное [34, 35], невнимательность [36-38], поспешность [39], медлительность, утомляемость, забывчивость [40], невежество [41, 42], незнание [26, 43, 44], отсутствие опыта [45, 46], небрежность [47, 48], склонность к оптимизму или пессимизму [40], себялюбие, тщеславие [26], нерешительность, неуверенность в себе, страх за свою судьбу и авторитет, самоуверенность, заносчивость, вера в свою непогрешимость [26, 45, 49, 50]. Применительно к вопросу о систематизации качеств врача нам больше импонирует классификация личности А.В. Петровского [51]. Им эти свойства делились на эндопсихические (бедность интуиции, мышление без ассоциаций, медлительное, недисциплинированное, внушаемость, неуравновешенность, рассеянность и т. д.) и экзопсихические, которые можно условно подразделить на специфические или условно профессиональные (невежество, незнание, узкий подход вра- ча-специалиста и т. д.) и неспецифические или условно непрофессиональные (халатность, недобросовестность, небрежность, безответственность, нерешительность, самоуверенность, перестраховка и т. д.). Однако это не отражает весь спектр качеств врача. 4. О методологических проблемах и дефектах методики познания, отражающих личностные элементы (качества) статуса врача 4.1. О методологических проблемах. Анализ спектра врачебных качеств, приведенных выше, вероятно, неполный, так как основан на изучении лишь части литературы по данному вопросу. Но существует ряд недостатков имеющегося опыта в отношении понимания статуса врача. Все это многообразие качеств врача отражает преимущественно идеализированные элементы, а эта идеализация, поскольку она абсолютизируется, граничит с утопичностью. В реальной практике (по закону диалектической логики) встречаются и противоположные по содержанию качества врача, что чаще выявляется лишь при летальных исходах и не замечается в повседневной практике здравоохранения. Попытки большого числа известных специалистов (каждого в своей области), к сожалению, не привели к определению единого спектра особенностей врача. Поскольку приводились черты в целом присущие человеческой личности, а не только врачу, мы находим, что точный и окончательный перечень их вообще невозможен, поскольку с философской точки зрения он бесконечен, как бесконечна в своем многообразии личность как социальное существо [17]. Совершенно очевидно, что многие понятия, использованные для характеристики врача, являются частью других (например, доброта, внимательность, сострадание как часть милосердия), в ряде случаев они просто неопределенны (целомудрие, воображение) либо их объемы частично пересекаются между собой (самоотверженность, стойкость, терпение, выносливость). Это еще раз подчеркивает необходимость их классифицирования, не достигнутого пока даже в специальной науке, занимающейся взаимоотношениями людей, психологии. Проведенный индуктивным методом обзор показал не только многогранность требований к врачу, но и многообразие их корреляций и взаимосвязей, что, безусловно, еще раз подчеркивает возможность безграничного числа комбинаций параметров и, следовательно, статусной позиции врача. Возможно, это и препятствует классифицированию и построению иерархии параметров в этом конгломерате характеристик врача. В свою очередь это, вероятно, позволило ВОЗ считать, что нет точных критериев оценки пригодности к врачебной деятельности [52]. 4.2. О логических и методических ошибках. Подчеркнем, что трактовка и понимание характеристик врача, как и способ их выявления, ни в одной работе не приводились, не говоря уже об унифицированности методик, что давно является слабым местом всех социологических исследований [4]. Отсутствие определенных критериев оценки каждого из параметров, однозначного понимания каждого из приведенных понятий является грубым нарушением формальной логики в виде отождествления понятий или их двусмысленности. Этого вполне достаточно для сомнения в достоверности и научности важной и нужной аналитической работы, проделанной в предшествующие годы. Сложность трактовки каждой из характеристик врача можно видеть по следующим наиболее значимым и частым оценкам врачебной деятельности. Так, крупнейший патолог прошлого века И. В. Давыдовский [21] одной из причин врачебных ошибок находил невежество, т. е. незнание элементарных основ анатомии, физиологии, клиники и т. д. Здесь достаточно ясная квалификация. Другой причиной он называл добросовестное заблуждение. Его определения не существует. Если исходить из того, что добросовестность - честное выполнение своих обязательств (по С.И. Ожегову, 1975), а добросовестный человек (по В.И. Далю, 2007) - правдивый, честный, то получается, что добросовестное заблуждение - это честное неведение. Подавляющим большинством авторов при анализе причин врачебных диагностических ошибок [44, 53, 54] часто использовались такие понятия, как неграмотность, небрежность, невнимательность и др., но толкование их не приводилось. В специальных работах судебных медиков [48, 52, 55] приводились толковые словари с числом 100-300 определений терминов и понятий, но среди них лишь единичные касались социальных сторон врачевания. Например, небрежность - одна из форм неосторожности, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий, но он должен был и мог их предвидеть, и неосторожность - одна из форм вины, которая по УК РФ состоит из двух форм: небрежности и самонадеянности [48]. А что есть самонадеянность? Это остается неизвестным. Непременно упоминается халатность - ненадлежащее исполнение обязанностей, которое расшифровывается по-разному. Например, оно означает действие (бездействие) медицинских работников, не отвечающее общепризнанным положениям медицинской науки и практики [48], но чаще как неоказание медицинской помощи: несвоевременное, недостаточное, неправильное. Наиболее часто употребляемым термином был гуманизм, т. е. мировоззрение, рассматривающее человека как высшую ценность. По В.Г. Белинскому, это "человеколюбие. развитое сознанием и образованием" [7]. Обратная сторона - отсутствие гуманности врача - может именоваться человеконенавистничеством. По-видимому, неосознанное (стихийное) и ненаучное (без профессиональных знаний врача) человеколюбие в социальном отношении достаточно бесполезно и сродни абстрактному сочувствию. Милосердие, по словарю С.И. Ожегова, - "готовность помочь кому- нибудь или простить кого-нибудь из сострадания, человеколюбия", по словарю В.И. Даля - "сердоболие... любовь на деле, готовность делать добро всякому." и его следует отличать от избирательной благотворительности [56]. Достоинство - стремление личности не вступать в разлад с самим собой [7]. Аристотель трактует порядочность, как способность поступать сознательно и справедливо там, где не предусмотрено действие закона, либо делать добрые дела не напоказ [56]. Совесть - способность личности контролировать свое поведение. в ответ на высокие требования общества [7]. В психологической энциклопедии [57] приводятся два свойства (термина), часто приписываемых врачу. Эмпатия - сопереживание, способ понимания эмоционального состояния других людей, и альтруизм, который по автору (Огюст Конт) понимается как самоотверженная забота о благе других, но не обязательно сопровождается ущербом для альтруиста. Приведем еще некоторые трактовки свойств врача: грубость - противоположность вежливости и форма проявления неуважения, ответственность - мера выполнения своего долга, скромность - непризнание за собой исключительных прав и достоинств, сочувствие - форма проявления гуманизма, основанного на признании законности потребностей и интересов всякого человека и содействие в их реализации [58]. Еще раз заметим, что если положительные черты статуса врача преподносятся идеализированными (возможно даже ирреальные), которые крайне трудно идентифицировать в научном (социологическом) исследовании, то отрицательные, к сожалению, оказываются вполне реальными и основанными на печальном опыте врачевания. 5. Об основах личности врача как социальной единицы. К самым естественным, фундаментальным и предельно широким, т. е. имеющим философское значение, качествам человека следует отнести его отношение к себе подобным, т. е. к социальным существам. Поэтому и по философской, и по христианской заповеди [56] самым существенным и базовым принципом является взаимопонимание и терпимость к иной личности. В социальном аспекте (а иного не может и быть) отношение к себе подобным зиждется на единственном (фундаментальном) стержне - уважении (самоуважении, взаимоуважении). Мы полагаем, что исходя из этих общих социально-нравственных принципов и во имя интересов дела врач, имея дело с пациентом, должен этим стержнем - уважением к больному - обладать. При этом требуется и уважения со стороны больного к врачу, что чаще автоматически имеет место в силу зависимости последнего от врача. Неуважение выражается еще и в бездушном отношении к живому объекту (человеку) как биологической особи [59] или как к бездушному объекту (предмету). Такое одинаковое ценностное отношение к антиподам - предмету и личности - в принципе невозможно у лиц, имеющих этот генеральный стержень. Все остальные элементы личности, в том числе и сострадание, - это лишь подварианты общего явления - уважения. Безграничное число человеческих качеств, вменяемых врачу, мы полагаем, в принципе нужно и любому другому специалисту, функционирующему в социуме. Напомним, что сострадание - норма общечеловеческая, а не только врачебная [21, 57, 60]. Заключение Изложенное выше обосновывает нашу позицию, которая повторяет давно известное. Крупный немецкий специалист в области человековедения Альберт Молль в своем труде пришел к заключению, что врачебные качества - итог общечеловеческих [61]. Иначе говоря, истина оказывается проста и давно известна. Она имеет непреходящее значение и заключается в тезисе тысячелетней давности, что хороший врач должен быть прежде всего хорошим человеком (личностью).

About the authors

A. S Dimov

The Ijevsk state medical academy

Email: dimov1940@yandex.ru
Ijevsk, Russia

References

Supplementary files