Медико-социальная эффективность деятельности страхователя в системе обязательного медицинского страхования

Аннотация

Приведены данные многопланового медико-социологического исследования, позволившего оценить состояние и эффективность условий реализации страхователями прав и обязанностей в территориальной системе обязательного медицинского страхования.

Полный текст

Для эффективного управления территориальной системой обязательного медицинского страхования (ОМС) необходимо иметь четкое представление о результативности механизмов привлечения страхователя к решению проблем ОМС. Многоплановое медико-социологическое исследование данных проблем позволяет сформировать направления и показатели мониторинга медико-социальной эффективности страхователя. В состав основных составляющих социологической оценки медико-социальной эффективности страхователя в системе ОМС следует включить: - факторы полноты и своевременности уплаты страхователями взносов; - степень влияния субъектов и участников системы ОМС и их внешнего окружения на исполнение страхователем обязанностей по внесению страховых взносов, подлежащих к зачислению в фонд ОМС; - заинтересованность страхователя в развитии и совершенствовании системы ОМС; - осведомленность руководителей предприятий-страхователей по основным вопросам, касающимся работы системы ОМС; - активность страхователя как субъекта системы ОМС. Первое пилотное медико-социологическое исследование с целью определения значимости выделенных составляющих социологической оценки медико-социальной эффективности функционирования страхователя в системе ОМС было проведено в 2004 г. С 2005 г. по настоящее время данные исследования проводятся ежегодно в рамках Программы медико-социологического мониторинга Московского городского фонда (МГФ) ОМС. В настоящем исследовании ставилась задача оценить состояние и эффективность условий реализации страхователями прав и обязанностей в территориальной системе ОМС Москвы на основе анкетирования руководителей предприятий (организаций) города и их заместителей. При проектировании выборки были известны следующие характеристики генеральной совокупности: численность зарегистрированных страхователей - плательщиков страховых взносов на ОМС, распределение численности страхователей по административным округам Москвы, распределение численности страхователей по форме собственности (государственная, смешанная, частная). Эти критерии и были положены в основу при квотировании выборки, что позволило получить в ходе анкетного опроса репрезентативные данные, отражающие реальные характеристики генеральной совокупности. Опрос проводился по специально разработанной анкете "Оценка эффективности условий реализации прав и обязанностей в системе ОМС г. Москвы", включающей 39 вопросов. В 2011 г. в опросе приняли участие 428 человек. Из них 40% составляли руководители предприятий (организаций) и 60% - заместители руководителей предприятий (организаций). Распределение опрошенных по административным округам Москвы соответствовало параметрам, заложенным в выборке. 3 СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ, № 1(24), 2014 Среди респондентов 55,8% составляли женщины. Наибольшая доля опрошенных представлена возрастными группами от 31 до 50 лет. Самая значительная половозрастная группа - к ней относится почти 1/5 часть респондентов - женщины в возрасте 41-50 лет. Важными показателями, характеризующими компетентность управленцев, являются уровень образования и стаж работы. Образовательный уровень опрошенных достаточно высок: большинство (86,8%) имеют высшее образование. Продолжительность стажа работы в данной руководящей должности у 1/3 (33,2%) составляет от 1 до 5 лет, у 29,7% - от 6 до 10 лет. Стаж работы в данной отраслевой сфере деятельности у 32,9% респондентов составляет от 6 до 10 лет, у 26,2% - от 1 года до 5 лет и у 21,6% - от 11 до 15 лет. Большинство (67,1%) респондентов являются представителями частных, 16,2% - смешанных и 16,7% - государственных организаций. По числу работников большинство предприятий (организаций) относятся к малым*: списочный состав работающих 51,2% предприятий составлял от 10 до 100 человек, на 26,5% - не более 10 работников. На 11,1% предприятий численность работников составляет 100-300 человек. Отраслевая принадлежность предприятий, руководящий состав которых принимал участие в опросе, следующая: 35,4% всех предприятий - сфера обслуживания и услуг, 15,2% - строительство, 9,8% - образование, 8,4% - промышленность. Кроме того, в опросе участвовали руководители транспортных предприятий, организаций здравоохранения, финансово-кредитной системы, науки, культуры, связи, социальной сферы. Также в опросе приняли участие руководители организаций туризма, полиграфии, охранных предприятий и др. Медико-социологическое исследование позволило выделить ключевые точки измерения медико-социальной эффективности страхователя, отслеживание (мониторинг) которых играет первостепенную роль в постановке и решении задач взаимодействия субъектов и участников ОМС со страхователями, например: - разработка мероприятий по обеспечению полноты сбора средств ОМС; - повышение роли страхователей в реформах здравоохранения; - повышение ответственности работодателей за состояние здоровья работников; - предоставление страхователю информации, значимой для принятия решений по социальным вопросам. Выявленные в ходе социологического исследования квалификационные составляющие медико-социального состояния территориальной системы ОМС могут использоваться в качестве ключевых точек медико-социологического мониторинга страхователя. В отношении уровня информированности страхователей по вопросам ОМС следует отметить: почти все (99,5%) респонденты знают, что являются страхователями для своих работников. Большинство (72,2%) респондентов располагают информацией о порядке *Малое предприятие - это предприятие в промышленности, строительстве и на транспорте, где средняя численность работников не превышает 100 человек, в розничной торговле и бытовом обслуживании населения - 30 человек, в оптовой торговле, в остальных отраслях и при осуществлении других видов деятельности - 50 человек. выдачи и обмене полисов ОМС. Вдвое меньше (36,4%) опрошенных знакомы с перечнем страховых случаев, видами и условиями оказания медицинской помощи, предоставляемой по Московской городской программе ОМС. Осведомлены о порядке обращения по вопросам защиты прав застрахованных 21,6% страхователей. В меньшей степени (15,3%) респонденты знакомы с перечнем ЛПУ, в которых застрахованные работники могут получать медицинскую помощь. Оценка степени информированности подчиненных о правах как застрахованных граждан в системе ОМС показала, что 24,4% опрошенных считают, что их работники хорошо разбираются в своих правах, 59,6% респондентов полагают, что они осведомлены удовлетворительно. Только в 5,9% случаях работники, застрахованные по ОМС, обращались с жалобами к администрации своего предприятия (организации). Поводами для обращения были: - отказ в оказании им медицинской помощи по полисам ОМС (32,4%); - оказание некачественной медицинской помощи по полисам ОМС (32,4%); - задержка в выдаче полисов ОМС СМО (24,3%); - требование оплаты медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях, которые входят в перечень бесплатных, согласно Московской городской программе ОМС (10,9%). При этом в СМО обратились лишь 4,2% всех руководителей, получивших жалобы от сотрудников. СМО помогла отстоять права 48,2% обратившихся, 18,5% жалоб находится в стадии рассмотрения, 33,3% помощи не получили. Большинство (58,2%) респондентов оценивают состояние здоровья своих подчиненных как удовлетворительное. Лишь 37,6% полагают, что здоровье сотрудников, работающих на их предприятиях, можно охарактеризовать как хорошее. В качестве положительного момента можно отметить, что плохим состоянием здоровья своих сотрудников признали только 0,7% руководителей. Оценка состояния здоровья напрямую связана с таким важным показателем, как условия труда. Как свидетельствует статистика, от 20 до 40% общих заболеваний работников связано с неблагоприятными условиями труда. В данном случае 43,9% респондентов отметили, что на их предприятиях условия труда работников являются удовлетворительными, а 55,9% считают, что в организации созданы хорошие и очень хорошие условия труда. При этом установлена прямая зависимость между условиями труда и состоянием здоровья работающих. Кроме того, существует связь формы собственности предприятия и обеспечивающихся там условий труда: по данным опроса, наиболее высокие оценки условий труда на частных предприятиях (57,4% - "хорошие", 41,9% - "удовлетворительные"), несколько хуже - на государственных (51,4 и 48,6% соответственно). Предприятия смешанной формы собственности занимают промежуточное положение (54,3 и 45,7% соответственно). Респондентам было предложено описать тактику поведения администрации в случае временной утраты работником трудоспособности. Четверть (26,4%) опрошенных руководителей ответили, что в такой ситуации предприятие (организация) всегда оказывает работникам ту или иную помощь. Почти половина (47,4%) счи- 4 СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ, № 1(24), 2014 тают, что в каждом подобном случае вопрос о предоставлении помощи решается индивидуально. Указали на то, что материальная поддержка сотрудникам не предоставляется, 26,2% респондентов. Основным видом помощи на предприятиях всех форм собственности является предоставление материальной помощи (85,7%). Кроме того, 10,5% респондентов указали, что в их организациях (предприятиях) работникам предоставляют или частично оплачивают путевки в санаторно-курортные учреждения. Такая низкая активность работодателей в организации санаторнокурортного лечения связана с тем, что собственной базы для этих целей нет практически ни у кого (97,9%). Ответили утвердительно на вопрос о проведении на предприятиях (организациях) мероприятий по профилактике заболеваний 27,4% руководителей или их заместителей. Самой популярной мерой профилактики, по результатам опроса руководителей предприятий всех форм собственности, является вакцинация сотрудников (81,8%). По сравнению с 2005 г. прослеживается увеличение вакцинации работников предприятий (организаций) с 59,4 до 81,8%. Лидирующую позицию в этом вопросе занимают государственные учреждения (95,3%). Выдача абонементов для занятий спортом распространена на предприятиях с частной (8,5%) и смешанной (9,6%) формами собственности. На этих же предприятиях чаще, чем на государственных, оплачивают путевки в санаторно-курортные учреждения (17,5 и 8,5% соответственно). Не менее важным профилактическим мероприятием является диспансеризация (в рамках территориальной системы ОМС г. Москвы действуют специальные программы, направленные на диспансеризацию трудоспособного населения столицы; соответственно, работодателям не нужно тратить на эти цели дополнительные финансовые ресурсы, достаточно просто довести до трудового коллектива необходимую информацию). Анкетирование показало, что только 30% руководителей, их заместителей, а также работников предприятий (организаций) проходят ежегодную диспансеризацию. Ее результатами интересуются 73,5% руководителей. При этом следует отметить наличие зависимости данных показателей от формы собственности предприятия. Так, самый большой удельный вес проходящих ежегодную диспансеризацию и проявляющих максимальный интерес к ее результатам отмечен в ответах управляющих государственными предприятиями и организациями (75 и 68% соответственно). Минимальные значения данных показателей отмечены в анкетах руководителей предприятий частной формы собственности (17,5 и 18%). Инициатором профилактической работы чаще всего является администрация предприятия (72,2%). Среди основных причин, по которым руководители предприятий (организаций) заботятся о состоянии здоровья своих сотрудников, - интересы дела (73%) ("чем меньше болеют, тем больше и лучше работают"). Второе место по частоте ответов занимает "чувство гуманности" (11,4%). Небольшая часть (4,4%) опрошенных делает это для того, чтобы добиться уважения к себе со стороны коллектива. Вместе с тем у каждого десятого руководителя нет стимула для заботы о здоровье своих сотрудников. Очень небольшое число (3,5%) предприятий (организаций) занимались подсчетом убытков, нанесенных им из-за временной нетрудоспособности (болезни) работников. В среднем убытки составили 8,8% от оборота предприятия. Исследование показало, что в большинстве (75,4%) случаев страхователи всегда вовремя перечисляют взносы по ОМС, изредка задерживают выплаты 23,7% респондентов, часто - лишь 0,9% страхователей. Эти данные подтверждают субъективное мнение руководителей предприятий о том, что их организация полностью выполняет обязательства по ОМС. С этим согласны 60% респондентов, 39% ответили, что их организация скорее выполняет, чем не выполняет, принятые на себя обязательства по ОМС. Сталкивались с ситуацией, когда вследствие несвоевременного перечисления средств им в качестве санкций насчитывались пени, 18,8% опрошенных. В ходе анкетного опроса респондентам было предложено по пятибалльной шкале (5 - максимальная оценка, 1 - минимальная) оценить степень влияния территориального фонда (ТФ) ОМС как участника системы ОМС на положение дел со сбором страховых взносов. Анализ показал, что степень влияния ТФОМС на сбор платежей совсем невелика - средняя оценка составила всего 3 балла. По мнению руководителей предприятий (организаций), исполнение страхователем обязанностей по оплате ОМС зависит прежде всего от самого страхователя (92,9%), затем от Пенсионного фонда РФ (65,1%) и только в последнюю очередь от ТФОМС (37,5%). С целью изучить, какие на первый взгляд независимые обстоятельства влияют на своевременность расчетов предприятий-страхователей, респондентам для оценки был предложен ряд факторов. Наиболее значимыми факторами, по мнению респондентов, являются платежеспособность предприятия-страхователя (88,1%), проведение организацией-страхователем сверок поступления взносов на ОМС (66,4%), а также наличие систематического контроля со стороны территориальных органов Пенсионного фонда РФ (64,6%). Своевременность расчетов предприятий-страхова-телей, по мнению опрошенных, не зависит от уровня здоровья работников предприятия-страхователя (57,9%), организационно-правовой формы (51,8%), времени существования предприятия (50,1%), отраслевой принадлежности предприятия (47,5%), формы собственности (47,4%). Для того чтобы система ОМС эффективно развивалась, необходимо совершенствовать различные ее аспекты, в том числе искать способы повышения заинтересованности страхователя в своевременной выплате взносов. Наиболее предпочтительными мерами, по мнению респондентов, являются: - установление зависимости между возможностью получения застрахованными работниками медицинской помощи и фактом уплаты страхователем взносов в фонды ОМС (62,2%); - восстановление заключения договоров ОМС в отношении всего контингента работников (26%); - включение выполнения обязательств администрации по ОМС работников в коллективный договор (11,8%), особенно в части профилактической работы. Оценивая систему ОМС, 50,8% руководителей предприятий полагают, что она является действительно правильным направлением реформирования здравоохранения. Крайне отрицательное мнение высказывают всего 6% респондентов. Вместе с тем очень большая 5 СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ, № 1(24), 2014 часть опрошенных (43,2%) предпочли уклониться от ответа на данный вопрос, что можно объяснить достаточно низким уровнем осведомленности страхователей о процессах, происходящих в системе ОМС и здравоохранении в целом. Рассматривая различные аспекты функционирования системы ОМС, респонденты отметили, что в большей степени их удовлетворяют формы и методы работы МГФОМС Москвы со страхователями (71,2%). Возможностью получения информации о действующем законодательстве и нормативно-правовой базе в области ОМС от МГФОМС удовлетворены 56,3% опрошенных. Также респондентов вполне удовлетворяют действующие тарифы страховых взносов в государственные внебюджетные фонды (57%), чем можно объяснить тот факт, что большинство предприятий своевременно производят выплаты взносов по ОМС. Более всего в системе ОМС респондентов не удовлетворяет существующий уровень медицинского обслуживания (74,7%), перечень медицинских услуг, оказываемых работающим гражданам в рамках Мо сковской городской программы ОМС (48,9%), а также возможности защиты прав застрахованных граждан (39,4%). Большинство опрошенных затруднились оценить свою удовлетворенность обязанностями и правами страхователя (43,5 и 42,6% соответственно), что лишний раз подчеркивает недостаточную информированность руководителей предприятий - страхователей в данном вопросе.