Chronic diseases in the context of integrated health and social care

Full Text

В современном мире остро стоит проблема растущего бремени хронических неинфекционных заболеваний [1]. Специалисты Глобального исследования бремени болезней, травм и факторов риска (Global Burden of Disease, 2018) при комплексной оценке смертности от 282 причин в 195 странах и территориях с 1980 по 2017 год установили, что наибольшую долю (уровень 1) от общего числа смертей в 2017 году составили неинфекционные заболевания — 73,4% [2].

Одной из приоритетных задач системы здравоохранения, направленной на улучшение социального функционирования, минимизацию соматических деприваций, пролонгирование и оптимизацию качества жизни, является повышение качества медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями [3]. Эта задача «не может быть решена при традиционных подходах, необходима принципиально новая персонифицированная модель оказания помощи, ориентированная на потребности больного с хронической патологией». По мнению Р.А. Хальфина и соавт. [4], «внедрение пациентоориентированной модели позволит существенно повысить качество оказания медицинской помощи населению России». Персонифицированная медицинская помощь пациентам с хроническими болезнями основана на систематическом междисциплинарном медицинском и социально-психологическом сопровождении пациента с учётом его индивидуальных потребностей [5], что принципиально отличает её от устаревшей парадигмы оказания «эпизодической помощи пациентам с хроническим заболеванием в период его обострения» [6].

Цель работы — концептуализация континуума междисциплинарной помощи больным с хроническими заболеваниями в ситуациях болезни.

В 1999 году W.N. Leutz [7] сформулировал законы интеграции медицинских и социальных услуг, предлагая 3 уровня интеграции: связь, координация и полная интеграция.

Связь предназначена для пациентов с относительно умеренными или умеренными потребностями, которые могут быть обеспечены в системах, обслуживающих всё население, и основана на рекомендациях и последующем наблюдении.

При координации пациенты получают необходимые им услуги в 2 или более системах помощи: из системы медицинского обслуживания и из сектора социальных услуг.

Полная интеграция включает в себя объединение ресурсов со множеством подразделений и систем помощи. Это необходимо пациентам с потребностями, предполагающими необходимость медико-социальной помощи с использованием междисциплинарных групп.

Применение 3 уровней интеграции предполагает стратификацию пациентов по уровням на базе их потребностей и необходимости устанавливать приоритеты [8].

Одна из первых моделей междисциплинарной помощи пациентам с хроническими заболеваниями, предложенная экспертами Всемирной организации здравоохранения [9] на основе модели, разработанной E. Wagner и соавт. [10] в 1999 году (Chronic Care Model, CCM), предполагает оказание помощи при хронических заболеваниях на микро- (комплаенс больного, его семьи и междисциплинарной группы специалистов), мезо- (сопровождение пациента междисциплинарной группой специалистов «с акцентом на преемственность и координацию» действий специалистов) и макроуровне (принятие политических решений и финансирование).

В исследовании T. Czypionka и соавт. [11] предпринята попытка определения важнейших элементов в процессе комплексного оказания помощи пациентам «со сложными потребностями». Авторы обсуждают 4 категории, возникшие в результате всеобъемлющего анализа:

• целостный взгляд на пациента, учитывающий как его физическое и психологическое здоровье, так и социальную ситуацию;
• непрерывность оказания медицинской помощи, согласование услуг и комплаентность;
• отношения между профессионалами, основанные на доверии и поддерживаемые непрерывным общением;
• участие пациентов в постановке целей и принятии решений, позволяющее им адаптироваться к реорганизованному предоставлению услуг.

До настоящего времени, по мнению G.H. Rees и соавт. [12], существуют значительные различия и неопределённость в понимании контента междисциплинарной помощи.

1. Формирование междисциплинарной модели в рамках интерфейса первичной и вторичной медицинской помощи [13]. Преодоление фрагментарности в оказании медицинской помощи и формирование интегративного контента системы здравоохранения предполагает образование устойчивых связей и взаимовыгодного сотрудничества медицинских организаций и структурных единиц медицинской организации, что позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи. Согласование экономических интересов медицинских организаций-участников интеграции нацелено на дальнейшее развитие и получение синергетического эффекта на основе взаимовыгодного партнёрства [14]. «Интеграция в здравоохранении может подразумевать объединение всех секторов лечебно-профилактической помощи на принципах системности и комплексности с целью достижения максимального эффекта при условии минимальных финансовых затрат» [15]. Она предполагает «процесс управления и функционирования структурных подразделений медицинской организации и интеграцию медико-социальных секторов и кластеров здравоохранения».
2. При лечении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями необходим переход на оказание им медицинской помощи, психологической и социальной поддержки [16]. Предполагается увеличение в популяции доли пациентов в ситуации хронического заболевания, не способных обслуживать себя самостоятельно [17, 18]. Медико-социальное сопровождение пациента «может снизить частоту повторных госпитализаций, особенно среди пациентов с низким социально-экономическим статусом, проживающих в одиночестве, имеющих проблемы самообслуживания» [19].

Эффективное сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями — интегративный междисциплинарный сервис — включает, по определению Е. Nolte и М. McKee [20], «стабильное финансирование, квалифицированных и мотивированных специалистов здравоохранения, информационные системы поддержки».

А.А. Третьяков и В.И. Перхов [21] рассматривают в качестве основных, основанных на интеграционных процессах, направлений организации современной системы здравоохранения ориентацию на хронического больного и его семью.

Формирование интегрированной медико-социальной помощи предполагает «объединение континуума медицинской помощи с другими сервисами с целью улучшения клинических результатов и эффективности взаимодействия систем» [22]. В координированном сервисе пациенты «могут перемещаться внутри систем и между ними, чтобы получить различные виды помощи на разных уровнях» [23].

Медико-социальная помощь пациентам с хроническим течением заболевания «интегрирует ресурсы и менеджмент здравоохранения в направлениях, связанных с диагностикой, лечением, уходом и реабилитацией, информацией о здоровом образе жизни» [24] и может быть рассмотрена либо с акцентом на медицинскую помощь, либо в дискурсе социальной поддержки [25].

Континуум медико-социальной помощи больным с хроническими заболеваниями включает специализированную медицинскую помощь, медико-социальную реабилитацию и паллиативную помощь, соотношение которых в континууме формирует ситуация болезни.

Мы полагаем, что уровни интегрированной медико-социальной помощи больным при хронических заболеваниях определяются релевантной ситуации болезни динамикой качества жизни пациентов (рис. 1).

 

Рис. 1. Уровни интеграции медико-социальной помощи пациентам с хроническими заболеваниями.

 

Современные модели помощи пациентам в нетерминальной ситуации болезни интегрируют специализированные методы лечения с паллиативной помощью и реабилитацией [26], которые являются важными разделами комплексной медицинской помощи для пациентов с хроническими заболеваниями. Паллиативная помощь и реабилитация «разделяют общие цели и терапевтические подходы, имеют многопрофильную структуру, которая направлена на улучшение функциональности и комфорта у пациентов» [27], повышение «эффективности медицинской помощи и минимизацию расходов при сокращении продолжительности пребывания в больнице» [28].

В терминальной ситуации болезни происходит «смещение акцентов при формировании интегрированной медико-социальной помощи на социальное сопровождение» [25]. Система междисциплинарной помощи пациентам с хроническими заболеваниями в терминальном состоянии, включающая паллиативную помощь и паллиативную реабилитацию, направлена на оптимизацию качества жизни пациента и его семьи. Эта цель может быть достигнута «облегчением физических и психологических симптомов, поддержанием функций на всех этапах процесса умирания, возможностью решения незавершённых жизненных задач, сохранения значимых отношений» [29]. В указанной ситуации «меняется контент интегрированной медико-социальной помощи в связи с физическими и социальными депривациями, сокращением социального пространства, повышением роли медико-социальной и семейной поддержки, ограничением самоменеджмента» [30]. Мезоуровень континуума интегрированной помощи в терминальной ситуации заболевания предполагает «формирование медико-социальной помощи при объединении медицинской помощи с другими сервисами», микроуровень — «комплаенс пациента, его семьи и специалистов» [30].

В многочисленных исследованиях представлены убедительные доказательства влияния континуума интегрированной помощи на качество жизни больных с хроническими заболеваниями. Мы считаем, что перспективные исследования контента интегрированной помощи, связанные с изучением оптимального соотношения медико-социальных компонентов континуума в ситуациях болезни, помогут решить комплексную проблему повышения качества медицинской помощи пациентам с хроническими болезнями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Вклад авторов. И.Л. Кром — концепция и дизайн; М.Г. Еремина, М.Д. Сапогова, Г.С. Петров — аналитический обзор литературы; И.Л. Кром, М.Г. Еремина, М.Д. Сапогова, Г.С. Петров — написание текста; И.Л. Кром — подтверждение окончательного варианта статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFO

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. Not specified.

Author contribution. I.L. Krom — the concept and design; M.G. Yeremina, M.D. Sapogova, G.S. Petrov — analytical review of literature; I.L. Krom, M.G. Yeremina, M.D. Sapogova, G.S. Petrov — article text; I.L. Krom — approval of the final version of the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Irina L. Krom

Razumovsky Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: irina.crom@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1355-5163
SPIN-code: 4854-1094

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saratov

Maria G. Yeremina

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: 913693@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9752-1352
SPIN-code: 9205-0670
Russian Federation, Saratov

Maria D. Sapogova

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: maria.sapogova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6495-9884
SPIN-code: 2289-3152
Russian Federation, Saratov

Gennady S. Petrov

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: petrovgs2007@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2312-5271
SPIN-code: 4491-3873
Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files