Adherence to treatment: concept analysis

Full Text

Введение. По оценкам ВОЗ, в 2010 г 524 млн человек были старше 65 лет – это 8% населения планеты. К 2050 г ожидается рост количества пожилых людей до 1,5 миллиардов, что составит порядка 16% популяции [1]. Рост продолжительности жизни сопровождается увеличением потребности населения в оказании медицинской помощи. В глобальном масштабе вклад неинфекционных заболеваний в экономическое бремя болезней уже составляет 87% в когорте населения в возрасте 60 и более лет [1]. Распространенность хронических заболеваний среди взрослого населения достигает 50%, они являются причиной 70% смертей в мире и 87% летальных исходов в США [2]. При этом постоянно придерживаются рекомендованных схем лечения не более 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями [3]. Ежегодные экономические потери, связанные с неприверженностью к лечению одного заболевания в расчете на одного человека, составляют от 949 до 44 190 долларов США. Затраты, связанные с неприверженностью пациента к лечению по «всем заболеваниям», составили от 5 271 до 52 341 доллара [4].

В условиях ограниченных ресурсов системы здравоохранения, с одной стороны, и тенденции к увеличению объемов оказания высокотехнологичной, дорогостоящей медицинской помощи, с другой стороны, возрастают требования к их результативности. Регистрируется непрерывное увеличение государственных расходов на здравоохранение, которые в глобальном масштабе в 2020 г достигли нового максимума в 9 триллионов долларов США (около 11 % мирового ВВП) [5]. Одним из феноменов, аргументирующим современную ценностно-ориентированную модель здравоохранения, является отсутствие прямой зависимости между количеством средств, направленных на обеспечение системы здравоохранения, и ее эффективностью. В числе прочих причин это явление объясняется социальным поведением пациентов как субъектов взаимоотношений в сфере охраны здоровья, уровнем их ответственности и вовлеченности, определяемых понятием приверженность лечению. Низкая приверженность лечению значительно снижает эффективность лечения, провоцирует широкий спектр осложнений и ведет к хронитизации заболевания, что увеличивает нагрузку на сеть медицинских организаций и повышает стоимость лечения. Тенденции последних десятилетий к сокращению времени, уделяемого пациентам на амбулаторном приеме, ограничению сроков пребывания в стационаре, широкому внедрению стационар-замещающих технологий требуют от пациента более активного вовлечения в процесс реабилитации, повышают значимость самоконтроля, сотрудничества и исполнения врачебных назначений в достижении клинического результата [6]. Таким образом, в современном социальном институте медицины сложились новые условия, ведущие к перераспределению ответственности между основными акторами процесса охраны здоровья населения и возрастанию роли пациента в достижении планируемого результата лечения [7, 8].

Управление социальными установками и поведением пациента в целях наиболее полного и активного содействия системе охраны здоровья является важным компонентом перехода к «профилактической медицине, высокотехнологичному здравоохранению и технологиям здоровьесбережения», который назван приоритетным направлением Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации (Утвержденна указом Президента России №145 от 28 февраля 2024 г.). Концептуализация понятийно-терминологического аппарата по проблемам приверженности лечению является необходимым условием достижения высокого уровня доказательности исследований, необходимого для принятия управленческих решений, направленных на гармонизацию социальных взаимоотношений в отечественной медицине.

Цель исследования: концептуальный анализ понятия «приверженность лечению» с позиций социологии медицины.

Материал и методы. Исследование выполнено в дизайне смешанных методов исследования, включавшем такие методы, как аналитический, метод анализа словарных дефиниций, этимологический анализ, контент-анализ, элементы исторического и диалектического методов, а также анализ нормативно-правовых актов. Анализ словарных дефиниций англоязычных терминов основывался на толкованиях Оксфордского словаря английского языка (режим доступа: https://www.oed.com), русских слов – на определениях словаря С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой [9]. Этимология русских терминов изучалась по словарю Н.М. Шанского и Т.А. Боброва, английских - Online Etymology Dictionary (режим доступа: https://www.etymonline.com). для контент-анализа использовались инструменты углубленного поиска базы данных PubMed. Осуществляли расчет количества публикаций, содержащих изучаемые понятия в названии работ, опубликованных за период с 2001 по 2024 гг. Анализ нормативно-правовых актов, включал отбор публикаций в системах правовой информации «Гарант» и «Консультант Плюс», а также на сайте Министерства Здравоохранения РФ, содержащих термины «приверженность», «конкордантность», «комплаенс».

Результаты и обсуждение.

Эволюция понятий о роли пациента в процессе лечения

Врачи и руководители здравоохранения давно пытаются описать пациентов, которые отклоняются от предписаний. Во время ранних попыток борьбы с туберкулезом, с 1890-х по 1940-е годы, в англоязычной научной литературе таких пациентов называли «игнорирующими», «злонамеренными», «уклоняющимися» или «неисполняющими» (ignorant, vicious, recalcitrant, or defaulters) а в опубликованных до 1960 года исследованиях, посвященных приему лекарств, пациентов описывают как «неверных режиму лечения», «неблагонадежных» (faithless to the treatment regimen, untrustworthy, unreliable) [10]. В отечественной практике исторический термин «нарушение режима» сохраняется в документировании временной нетрудоспособности как «нарушение режима, предписанного лечащим врачом» (Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

В современной научной литературе поведение пациента с позиций его участия в мероприятиях по охране своего здоровья характеризуется такими терминами как комплаенс, конкордантность, приверженность лечению. Объем понятий данной тематической группы сходен, но содержание их различно. Методологические основы исследования роли поведения пациента в процессе лечения в отечественной науке формировались вслед за глобальными трендами, при этом понятийный аппарат пополнялся путем транскрипции (compliance, concordance) и калькирования (adherence) англоязычных терминов.

Термин комплаенс был впервые предложен David Sackett  в 1979 г. в работе, где он описал ряд погрешностей, которые могут повлиять на научные исследования, описав «погрешность комплаенса» следующим образом: «в экспериментах, требующих от пациента приверженности терапии, вопросы эффективности смешиваются с вопросами соответствия, например, пациенты с высоким риском коронарной болезни бросают программы физических упражнений» [11]. Основная проблема, на которую он указывал, заключается в том, что участники, соблюдающие условия лечения, могут отличаться от тех, кто их не соблюдает, что может повлиять на оценку изучаемого результата. Таким образом, комплаенс повышает погрешность при оценке эффекта вмешательства.

Этимологически термин происходит от латинского глагола comlere – довершать, оканчивать, выполнять обещание. В Оксфордском словаре английского языка определение слова compliance звучит так: «действие в соответствии или уступка желанию, просьбе, условию, указанию и т.д.; согласие действовать в соответствии с; присоединение; практическое согласие». Современное отношение к понятию комплаенс заключается в том, что оно выдает патерналистское отношение к пациенту со стороны медицинского работника [12,13]. По этой причине был введен в оборот термин конкордантность, который объясняется в Оксфордском словаре следующим образом: «факт согласия или согласованности; согласие, гармония». Данное понятие характеризуется большим объемом и включает в себя представление о пациенте как активном участнике процесса охраны здоровья. Оно предполагает коллегиальную модель взаимоотношений, где назначающий лечение врач и пациент должны прийти к соглашению о схеме терапии, которую будет принимать пациент. Термин конкордантность, был рекомендован Королевским фармацевтическим обществом Великобритании в 1997 г. для замены понятия комплаенс [14, 15]. Несмотря на очевидные преимущества коллегиального подхода, истинное соотношение пользы и вреда этой стратегии не определено, поскольку далеко не все пациенты могут и хотят активно участвовать в процессе согласования лечения [16]. Более того, подробные обсуждения плана ведения между врачом и пациентом зачастую противоречат требованиям эффективности медицинского обслуживания. Помимо этого, сам термин конкордантность с точки зрения требования к специфичности научной лексики далек от оптимального ввиду его преимущественной распространенности в генетических и иных исследованиях, описывающих сходство различных явлений и процессов.

В результате, термины комплаенс и конкордантность стали вытесняться понятием adherence, калькированным как приверженность. Этот термин происходит от латинского глагола adhaerere, что означает принадлежать, быть соединенным с чем-то, или исправлять должность. В Оксфордском словаре соответствующее определение слова adherence звучит следующим образом: «стойкая приверженность убеждениям, практике и т.д.; верность, преданность; (позднее также) строгое или верное соблюдение (правила, обещания и т.д.)», что ассоциируется с упорством пациента, который придерживается терапевтического режима или выполняет иные требования врача. Проведение контент-анализа базы PubMed показало, что при общей тенденции к увеличению количества научных публикаций по данной тематике отчетливо видна смена трендов в терминологии: начиная с 2005 г. понятие приверженность лечению (adherence to treatment) постепенное сменило термин комплаенс (compliance) (рис. 1). Русскоязычный термин приверженность имеет определение, близкое к оригинальному понятию: приверженный – преданный кому-нибудь, чему-нибудь, целиком отдающийся чему-то. Слово происходит от глагола привергнуть – повергнуть, предоставить, склонить, производного от вергнуть – бросать. Таким образом, термин приверженность как определение роли пациента в процессе лечения содержит представление о высокой степени заинтересованности, исполнительности, доверии пациента врачу и медицине в целом и имеет, на наш взгляд, более выраженный патерналистский оттенок, чем исходный англоязычный конструкт. Приверженность - это позитивное, активное поведение, которое приводит к изменению образа жизни пациента, который должен следовать ежедневному режиму, например, принимать лекарства каждый день или ежедневно выполнять физические упражнения, в то время как комплаенс - это поведение пациента, который просто «делает, как сказано» или следует инструкциям, данным лечащим врачом.

Диалектика приверженности

Дихотомичность термина (приверженный vs неприверженный) определяет ряд внутренних противоречий и противоположностей, которые в нем содержатся. Разнообразие мотивов и действий пациентов, обусловливающие их поведение в отношении своего здоровья, интегрируется в двоичную систему оценки, не учитывающую пространственно-временные (режим работы, командировки), клинические (переносимость), семейно-бытовые (необходимость ухода за родственниками, тяжелые бытовые условия) и социально-экономические факторы (ценовая доступность, наличие препаратов в аптеках), влияющие на оценку приверженности в конкретный момент времени. С другой стороны, для развития патологического процесса не имеет значения, по каким причинам лечение не было проведено, в связи с чем наличие единого термина, опирающегося на поведенческую сторону вопроса, является вполне оправданным, что можно рассматривать как преломление закона единства и борьбы противоположностей. Уменьшение кратности и длительности приема лекарств, которое обеспечивалось различными модификациями форм выпуска и способов введения, комбинированием нескольких действующих веществ или включением в состав вспомогательных компонентов, пролонгирующих фармакологические эффекты препаратов, наряду с предотвращением побочных реакций приводит к качественному скачку приверженности пациентов лечению, что описывается законом перехода количественных изменений в качественные.

История разработки лекарственных средств изобилует напоминаниями о том, что врачебные назначения не всегда соответствуют оптимальной дозе или продолжительности приема препаратов, что определяет внутренний конфликт, заложенный в понятие приверженность лечению [3]. Неприверженность пациентов неоднократно выступала причиной совершенствования терапевтических подходов, что в конечном итоге обеспечивало более высокую приверженность. Высокие дозы тиазидных диуретиков назначались при гипертонии в течение многих лет, прежде чем исследования показали, что более низкие дозы были столь же эффективны и обладали меньшей токсичностью [17, 18]. Женщины, которым назначали курс антибиотикотерапии для лечения неосложненного цистита на 7-10 дней, ранее признавались неприверженными, если принимали лекарство только первые несколько дней, однако дальнейшие исследования показали эффективность 3-дневного курса лечения [19], что можно охарактеризовать действием закона отрицания отрицания.

Компоненты приверженности

Теоретический конструкт понятия «приверженность лечению» с позиций социологии медицины можно рассматривать как многокомпонентый концепт. Также, как и базовую структуру социальной установки, мы предлагаем представлять его в виде трехкомпонентной структуры, содержащей когнитивный, аффективный и поведенческий элементы [20]. Приверженность базируется на наличии у пациента хотя бы минимальных знаний о своем заболевании, понимании целей и задач, предполагаемых результатов проводимой терапии (когнитивный компонент). В случае, когда мы определяем высокую приверженность пациента с позиции объективного контроля поведения, оценка когнитивного компонента позволит прогнозировать сохранение приверженности в отдаленной перспективе. С другой стороны, приверженность тесно связано с эмоциональным восприятием человеком процесса лечения, отношением к происходящим с ним изменениям, что ярко проявляется при развитии нежелательных реакций, несоответствии клинических эффектов сформированным ожиданиям, высокой стоимости или длительности лечения (аффективный компонент). Базой для формирования того или иного аффекта служит правильное или неправильное понимание общей картины болезни, свойств лекарственных препаратов и т.п. (когнитивный компонент). Поведение пациента, включающее соблюдение рекомендаций по образу жизни, прохождению обследований, выполнению вмешательств и приему препаратов при подобном рассмотрении концепта является лишь «верхушкой айсберга», результирующим вектором, складывающимся из глубжележащих компонентов. В то же время предметом большинства исследований является исключительно деятельность человека, в то время как когнитивный и аффективный компоненты, ее детерминирующие, изучены в меньшей степени.

Этические аспекты проблем приверженности и ответственности пациента

В настоящее время в медицинской практике и биомедицинской этике доминирует концепция ответственности врача, в то время как ответственности пациента в вопросах приверженности лечению не придается большого значения. Этот дисбаланс не случаен и определен как моральными, так и правовыми основаниями. Обсуждая природу и степень ответственности пациента, важно помнить о причинах, по которым ответственность пациента занимает относительно минимальное место в медицинской этике. M. Kelley выделяет в этом отношении следующие этические асимметрии [21]. Во-первых, даже если от пациента требуется определенная степень исполнительности, соблюдения требований, надлежащего поведения, профессиональная ответственность врача доминирует над ответственностью пациента, что является в значительной мере правильным. Ценность защиты права на отказ от лечения и аргументы против патернализма не находят одобрения в широких кругах ввиду низкого уровня санитарной и медицинской грамотности населения, что поддерживает представления о всеобъемлющей профессиональной ответственности врача. Во-вторых, в той мере, в какой мы действительно хотим поощрять повышение ответственности пациента, у нас есть веские причины делать акцент на профилактическом направлении, а не ретроспективном представлении об ответственности за низкую приверженность как часть «вины пациента» за формирование той или иной клинической ситуации. По мнению L. Osterberg, «применение этих терминов [adherence, compliance] к пациентам, которые не употребляют все таблетки в нужное время может стигматизировать таких пациентов в их будущих отношениях с медицинскими работниками. Язык, используемый для описания того, как пациенты принимают лекарства, нуждается в переоценке, но эти термины по-прежнему широко используются» [3]. Озабоченность уязвимостью страждущего человека наряду с детерминированными факторами болезни оставляет мало места для обвинения у постели больного. Эти две моральные асимметрии определяют нормативные ограничения для развития представлений об ответственности пациента [21].

Проведенный M. Aggarwal et al. систематический обзор исследований, посвященных роли пациентов в создании устойчивой системы здравоохранения, показал, что понятие ответственность пациента используется редко и плохо определено [22]. По данным Aggarwal M. et al., в публикациях преимущественно обсуждается, за что пациенты должны отчитываться, признается ответственность пациента за поведение, которое может способствовать неблагоприятным последствиям для здоровья. Некоторые авторы предлагают «карательный» подход в качестве механизма принуждения к соблюдению рекомендаций. В большинстве же исследований утверждалось, что необходимо использовать позитивные стимулы или письменные соглашения и договоры. В отношении моделей подотчетности пациентов высказывается опасение, что эти меры могут еще больше усугубить существующие социально-экономические различия и способствовать ухудшению поведения и результатов, связанных со здоровьем (например, стигматизация маргинализированных групп). Предпочтение отдавалось совместным моделям подотчетности пациентов и медицинских работников, направленным на сохранение здоровья населения и поддержание системы здравоохранения. Прежде чем принять решение о создании системы ответственности пациентов, эта концепция должна быть приемлемой и разумной для потребителей и поставщиков медицинских услуг и общества в целом. Существуют обязательства, порожденные отношениями между врачом и пациентом, включая добросовестность и открытое сотрудничество. Подчеркивание этих существующих обязанностей в рамках непатерналистского, сострадательного подхода позволяет врачам не заниматься обвинениями или выдвижением условий для оказания помощи в момент лечения.

Применение терминологии в отечественных нормативно-правовых актах

В отечественном правовом поле позиция пациента по отношению к рекомендациям врача сформулирована наиболее близко к тем положениям, которые входят в содержание понятия «приверженность». В частности, в Федеральном законе 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан», подробно описаны условия дачи пациентом информированного добровольного согласия на основании «предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». В законе обращается особое внимание на доступность и полноту информации, что определяет достаточность условий для самостоятельного принятия решений пациентом, регламентирует его статус как субъекта взаимоотношений, а не объекта воздействия в системе социального института медицины [7, 8].

В нормативно-правовых актах исследуемые понятия комплаенс и конкордантность обнаружены не были. Термин приверженность находит применение в Приказах федерального Министерства здравоохранения, наиболее ранние документы с его упоминанием относятся к регламентации порядка обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией (Приказ Минздравсоцразвития России №757 от 5 декабря 2005 г.). Впоследствии оценка приверженности лечению была внесена в перечень обязанностей медицинского работника, проводящего диспансерный прием пациентов (Приказ Министерства здравоохранения РФ N 168н от 15 марта 2022 г.).

Перспективы эволюции концепта

В основе отношений между врачом и пациентом должны лежать взаимно разделяемые ожидания друг друга в стремлении к общей цели – сохранению здоровья пациента. В результате возникает сотрудничество с оговоркой на неравные права и обязанности, что некоторыми авторами описывается термином терапевтическое сотрудничество [23]. Более широко применяется термин партисипативность, которая является неотъемлемой частью программ расширения прав и возможностей пациента – направления, получившего широкое распространение в последние годы. Партисипативность определяется как процесс, который помогает людям обрести контроль над собственным здоровьем и повышает их способность действовать в вопросах, которые они сами считают важными [22]. Термин лежит в основе концепции 4П медицины и употребляется в нормативно-правовых актах к контексте «партисипативности в практическом осуществлении профилактических мер» (Приказ Минздрава РФ N 186 от 24 апреля 2018 г.). С этой точки зрения партисипативность представляет новый концепт, логически развивающий линию эволюции понятий в ряду «комплаенс – конкордантность – приверженность», но не лишенный недостатков предыдущих транскрибированных терминов.

Заключение. Изучение проблемы поведения пациента отношении лечения имеет важное социально-экономическое значение ввиду высокой (до 50%) доли неприверженных пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, что увеличивает бремя болезней для общества и государства. «Приверженность лечению» является современным понятием, пришедшим в 2000-е гг. на смену терминам «комплаенс», «конкордантность» в связи со стремлением дистанцироваться от патерналистской модели взаимоотношений врача с пациентом. «Приверженность лечению» является калькированным из англоязычной среды термином, носящим в русскоязычном варианте более патерналистский оттенок (происх. от привергнуть – повергнуть, предоставить, склонить), чем англоязычный аналог (adherence - строгое или верное соблюдение). Авторами предлагается оригинальная декомпозиция концепта «приверженность лечению» с позиций социологии медицины в виде трехкомпонентной структуры, содержащей когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты. Тесно связанным с «приверженностью лечению» концептом является «ответственность пациента», развитие которого ограничено моральными асимметриями, связанными с доминированием ответственности врача как профессионала и опасностью стигматизации страждущего человека в связи с его поведением. Термин приверженность и его эволюционное продолжение - партисипативность находят применение в российских нормативно-правовых актах, в отличие от понятий комплаенс и конкордантность, демонстрируя понимание социально-экономической значимости проблемы со стороны государства. Полученные в ходе настоящего анализа результаты могут послужить стандартизации употребления данной группы понятий как в теоретических, так и в прикладных исследованиях [24, 25].

Конфликт интересов отсутствует, авторы не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

About the authors

Sergey Svetozarskiy

Author for correspondence.
Email: svetozarskij@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7472-4883
SPIN-code: 6476-4568
Scopus Author ID: 56097185700

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Eye Diseases

References

Supplementary files