Expert review of instruments for improving regular medical checkup program for patients with prediabetes: a cross-sectional survey study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Проблема сахарного диабета (СД) заключается в широком спектре патологических изменений организма, обусловленных хроническими нарушениями углеводного обмена и последующим развитием хронических сосудистых осложнений, что существенно ухудшает качество жизни больных, увеличивает риск инвалидизации и смерти, а также является ключевой проблемой для общественного здоровья, оказывает значительное экономическое бремя на систему здравоохранения и общество в целом [1, 2]. Отсутствие эффективных мер профилактики, диагностики и лечения на ранних стадиях, в том числе в рамках предиабета, создаёт значительные трудности для врачей различного профиля, ограничивая возможности снижения заболеваемости СД и его негативных последствий [3, 4].

К настоящему времени в Российской Федерации сложилась базовая система выявления и диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом, регламентированная нормативными документами и клиническими рекомендациями в рамках регулярных профилактических мероприятий и диспансеризации [5, 6]. Однако существующий подход обладает рядом недостатков, снижающих эффективность профилактики и препятствующих реализации потенциала современных подходов к управлению этим состоянием [7]. К ним относятся отсутствие утверждённого стандарта первичной медико-санитарной помощи по предиабету, ежегодная периодичность диспансерного наблюдения, не соответствующая индивидуальным потребностям пациентов, недостаточная вовлечённость узких специалистов в процесс наблюдения и лечения, отсутствие единого федерального регистра пациентов с предиабетом, отсутствие соответствующей системы подготовки специалистов с формированием соответствующих компетентностных профилей [5, 7–9].

Процедура скрининга риска нарушения углеводного обмена (РНУО) в системе российского здравоохранения осуществляется в рамках реализации профилактических программ, а также в процессе лечебно-диагностической деятельности при обращении граждан за медицинской помощью [10]. В соответствии с Приказом МЗ РФ № 404н¹ от 27 апреля 2021 г. лицам с выявленными нарушениями гликемии натощак и/или нарушенной толерантностью к глюкозе присваивается IIIA группа здоровья, которая также включает граждан с хроническими неинфекционными заболеваниями, требующими диспансерного наблюдения или специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также лиц с подозрением на наличие этих заболеваний. Пациентам указанной категории проводится углублённое профилактическое консультирование, направленное на формирование ответственного отношения к собственному здоровью посредством персонального информирования, мотивации к модификации факторов риска развития предиабета (нерациональное питание, гиподинамия, табакокурение, избыточная масса тела) и обучению эффективным мерам по снижению риска прогрессирования в СД 2-го типа [5].

Пациентам с предиабетом показано обращение к врачу-эндокринологу при прогрессировании нарушений углеводного обмена, несмотря на осуществляемую терапию (включая фармакотерапию), до проявления манифестного СД 2-го типа. Кроме того, поводом для консультации эндокринолога до манифестации СД 2-го типа служит подозрение на вторичный генез гипергликемии, в частности при наличии иных эндокринных заболеваний или состояний, требующих специализированного наблюдения. В соответствии с действующими правилами диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом предусмотрены ежегодные визиты с обязательной оценкой следующих показателей: уровня глюкозы плазмы крови натощак и/или гликированного гемоглобина (HbA_1c), креатинина сыворотки, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, — а также с соблюдением рекомендаций по модификации образа жизни. Однако практика показывает, что ежегодная периодичность диспансерного наблюдения зачастую оказывается недостаточной для своевременного выявления прогрессирующих нарушений углеводного обмена, коррекции факторов риска и поддержания стойкой мотивации пациента к ведению здорового образа жизни, особенно у лиц с высоким риском развития СД 2-го типа [5, 11].

Таким образом, совершенствование организации диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом является неотъемлемой частью стратегии борьбы с распространением СД и связанных с ним осложнений, требующей скоординированных усилий и комплексного подхода, что и определило дизайн настоящего исследования.

ЦЕЛЬ

Изучить мнение экспертного сообщества по возможным механизмам совершенствования организации диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом.

МЕТОДЫ

В период 15.01.2025–01.10.2025 проведено одномоментное опросное исследование, программа которого содержала методологическую и методическую части. В анкетировании приняли участие 37 экспертов. Отбор экспертов осуществляли с учётом соблюдения репрезентативности, в частности качественной — по опыту профессиональной деятельности (специальность «организация здравоохранения и общественное здоровье») не менее 10 лет, а также по уровню компетентности, определяемому совокупным индексом. Дополнительно оценивали согласованность мнений экспертов с использованием коэффициента конкордации Кендалла, который составлял не менее 0,7 и был статистически значим. Совокупный индекс компетентности определяли путём самооценки по привычной шкале (5, 4, 3, 2 балла); рассчитывали среднее значение уровня теоретических знаний, практических навыков и способности к прогнозированию. Предполагалось, что значение индекса должно составлять ≥4,0.

Для расчёта минимально необходимого количества экспертов и соблюдения требования количественной репрезентативности использовали формулы В.М. Мишина (2005):

$N_{\text{min}}=\mathrm{0,5}\left(\frac{3}{d}+\mathrm{0,5}\right)$,

где N_min — минимальное число экспертов; d — предельная ошибка выборки (0,05).

В зависимости от занимаемых должностей (в соответствии с Приказом МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1183н²) экспертов распределили следующим образом:

• 5,4% (2 человека) — главный врач (начальник) медицинской организации;
• 27,03% (10 человек) — заместитель руководителя (начальника);
• 48,15% (13 человек) заведующий (главный врач, начальник) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации;
• 2,7% (1 человек) — врач-специалист.

«Другая должность» отмечена одним респондентом-экспертом (2,7%) и обозначена как «Руководитель РЦК по внедрению технологий бережливого производства в отрасли здравоохранения».

Стаж руководящей деятельности у всех респондентов превышал 10 лет. Распределение по общему трудовому стажу было следующим:

• 11–15 лет — у 12 (32,43%) человек;
• 16–20 лет — у 9 (24,32%) человек;
• более 20 лет — у 16 (43,24%) человек.

Учёную степень доктора медицинских наук имели 16,22% респондентов (6 человек), степень кандидата медицинских наук — 29,73% (11 человек). Эксперты представляли шесть субъектов Российской Федерации:

• Тюменская область — 59,46% (22 человека);
• Калининградская область — 13,51% (5 человек);
• Забайкальский край — 8,11% (3 человека);
• Красноярский край — 8,11% (3 человека);
• Приморский край — 5,41% (2 человека);
• Свердловская область — 5,41% (2 человека).

Средний возраст опрашиваемых составил 56,0±3,2 года. Среди респондентов было 28 (75,68%) женщин и 9 (24,32%) мужчин.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По мнению 19 (51,35%) экспертов, оценка риска развития углеводных нарушений с применением шкалы FINDRISC должна производиться всем пациентам вне зависимости от возраста и индекса массы тела, обратившимся в кабинет (отделение) медицинской профилактики для прохождения профилактических осмотров и диспансеризации определённых групп взрослого населения. Эксперты отметили, что данное мероприятие может позволить реализовать риск-ориентированный подход к профилактике для лиц с высоким и очень высоким риском развития углеводных нарушений (FINDRISC ≥15 баллов) для формирования комплексного системного подхода к работе с факторами риска с целью минимизации риска трансформации предиабета в СД 2-го типа. Следует отметить, что в рамках скрининговых мероприятий 35,13% экспертов считают целесообразным проведение оценки по шкале FINDRISC у всех лиц с индексом массы тела ≥25 кг/м² независимо от возраста, что, безусловно, способствует расширению охвата населения на предмет раннего выявления углеводных нарушений.

При построении диаграммы Парето (рис. 1) в отношении выделения категории лиц, которым может быть осуществлена оценка риска углеводных нарушений с применением шкалы FINDRISC с целью расширения охвата и повышения вероятности выявления группы лиц высокого и очень высокого риска, демонстрируется выраженная концентрация экспертного мнения вокруг трёх моделей внедрения шкалы FINDRISC: через специалистов кабинетов (отделений) медицинской профилактики, немедицинский персонал медицинских организаций при 1-м контакте и цифровые интерактивные опросники в медицинских организациях. Эти три канала охватывают 72% поддержки и должны стать приоритетом при масштабировании скрининга предиабета. При этом расширение охвата за пределами медицинских учреждений (вариант Д) и осуществление оценки врачами различных специальностей (В) рассматриваются как дополнительные, но не ключевые направления.

 

Рис. 1. Категории специалистов и способы оценки риска углеводных нарушений с применением шкалы FINDRISC с целью расширения охвата и повышения вероятности выявления группы лиц высокого и очень высокого риска развития углеводных нарушений по данным экспертной оценки (диаграмма Парето). Слева по оси ординат обозначено количество ответов респондентов. ЕГИСЗ — единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.

Fig. 1. Expert categories and carbohydrate disorder risk assessment methods using the FINDRISC scale to expand the coverage and increase the probability of identifying a group of high and very high risk of carbohydrate disorders based on expert opinion (Pareto diagram). The number of responses is indicated on the left side along the y-axis. ЕГИСЗ, uniform state health information system.

 

Отказ от скрининга практически не находит поддержки, что подтверждает ориентацию на проактивную тактику в отношении профилактики нарушений углеводного обмена, отмеченную экспертами в 94,6% ответов. При этом 81,1% опрошенных экспертов посчитали целесообразным осуществление диспансерного наблюдения группы пациентов с высоким и очень высоким риском развития предиабета и СД 2-го типа, оценённого с применением шкалы FINDRISC.

Наибольшую поддержку экспертов получили мероприятия, направленные на коррекцию модифицируемых факторов риска (рациона питания, физической активности, вредных привычек) — 94,6% голосов (рис. 2). Однако обращает внимание высокая значимость с позиции экспертного сообщества работы с психоэмоциональными аспектами пищевого поведения (86,5%), что отражает осознание значимости психологических барьеров в достижении устойчивых изменений образа жизни и поведенческих паттернов. Третьим по приоритету названы информационно-мотивационные стратегии (78,4%), подчёркивающие необходимость системного просвещения пациентов и формирования внутренней мотивации к здоровьесберегающему поведению. К второстепенным, но значимым компонентам эксперты отнесли коррекцию сопутствующих метаболических нарушений (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение — 70,3%) и организацию диспансерного наблюдения с динамической оценкой параметров (67,6%). При этом лабораторный мониторинг глюкозы и гликированного гемоглобина получил наименьшую поддержку среди основных вариантов (59,5%), что свидетельствует о формирующемся парадигмальном изменении стратегии риск-ориентированных профилактических мероприятий с нарастающей значимостью контроля поведенческих детерминант.

 

Рис. 2. Мероприятия, направленные на реализацию риск-ориентированного подхода в профилактике углеводных нарушений для лиц с высоким и очень высоким риском по шкале FINDRISC по данным экспертной оценки. Цифрами обозначено количество ответов респондентов. ФР — факторы риска; ПП — пищевое поведение; АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; ИК — информационно-коммуникационные.

Fig. 2. Activities aimed at implementing a risk-oriented approach to the prevention of carbohydrate disorders for individuals with high and very high FINDRISC score based on expert opinion. The figures indicate the number of responses. ФР, risk factors; ПП, eating behavior; АД, blood pressure; ИМТ, body mass index; ИК, information and communication.

 

В рамках сочетанного анализа кратности посещения медицинской организации в условиях диспансерного наблюдения лиц с высоким и очень высоким риском развития углеводных нарушений и охвата диспансерным наблюдением была сформирована матрица приоритизации (рис. 3).

 

Рис. 3. Матрица приоритизации: ассоциации позиций экспертной оценки относительно кратности и охвата диспансерного наблюдения лиц с высоким и очень высоким риском развития углеводных нарушений по шкале FINDRISC.

Fig. 3. Prioritization matrix: associations of expert opinion positions on the frequency and coverage of regular medical checkups of individuals with high and very high FINDRISC score (risk of carbohydrate disorders).

 

В связи с вышеперечисленными факторами рекомендуемой кратностью посещений в рамках диспансерного наблюдения пациентов с результатами анкетирования по шкале FINDRISC ≥15 баллов с позиции экспертов явилась кратность не реже 1 раза в год, при высокой доле ответов в отношении кратности посещений не реже 1 раза в 6 мес. Однако при анализе матрицы приоритезации, отражающей ассоциации кратности диспансерного наблюдения с желаемым охватом лиц с высоким и очень высоким риском развития углеводных нарушений по шкале FINDRISC, преобладающей оказалась позиция ежегодного наблюдения с охватом 90% пациентов (32,43%).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время с целью ранней диагностики углеводных нарушений в амбулаторно-профилактическом звене организованы ежегодные профилактические осмотры, а также диспансеризация определённых групп взрослого населения. Однако оценка риска развития углеводных нарушений в рамках профилактических мероприятий в большинстве случаев не проводится, несмотря на наличие шкалы FINDRISC — валидированного инструмента, имеющего доказанную эффективность. Данный опросник включает оценку основных факторов риска развития РНУО и СД 2-го типа: возраст, индекс массы тела, окружность талии, уровень физической активности, оценка сбалансированности питания в отношении употребления клетчатки, наличие артериальной гипертензии и семейного анамнеза СД.

Действующее нормативное правовое регулирование подразумевает, что пациенты группы высокого и очень высокого риска углеводных нарушений (согласно градации риска по шкале FINDRISC) остаются вне наблюдения врачом первичного звена здравоохранения, при отсутствии иных показаний для диспансерного наблюдения. Согласно Приказу № 168н³ от 15 мая 2022 г. ведение пациентов высокого и очень высокого сердечнососудистого риска осуществляется специалистами кабинета (отделения) медицинской профилактики, а диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом выполняет врач-терапевт участковый.

Выявленные приоритеты указывают на необходимость трансформации существующей модели диспансеризации. Современный подход к профилактике предиабета требует перехода от пассивного наблюдения и эпизодического информирования к активному вовлечению пациента в процесс изменения образа жизни через кросс-функциональные команды поддержки с возможностью интегрировать в участковые поликлиники психологов и специалистов по здоровью с фиксированными тарифами обязательного медицинского страхования за профилактические консультации и программы. Однако реализация этих задач сдерживается системными ограничениями: отсутствием в штатном расписании первичного звена психологов и специалистов по здоровому питанию, недостаточной подготовкой врачей в области мотивационного консультирования, а также фрагментарным внедрением цифровых инструментов.

Согласно подп. 1, п. 5 Приказа № 168н³ от 15 мая 2022 г. охват диспансерным наблюдением лиц с хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями, а также лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском должен составлять не менее 70%. В отношении пациентов высокого и очень высокого риска эксперты отмечают необходимость установления уровня охвата диспансерным наблюдением не ниже 70%, что обеспечивает достаточный охват населения с учётом реальных возможностей системы здравоохранения и способствует снижению заболеваемости РНУО и СД 2-го типа.

Полученные результаты особо важны в контексте старта реализации новых национальных проектов — «Продолжительная и активная жизнь» и «Эффективная и конкурентная экономика». В частности, в рамках федерального проекта «Производительность труда» и национального проекта «Эффективная и конкурентная экономика» утверждён показатель «Рост случаев проведённого диспансерного наблюдения в расчёте на одну занятую должность врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях», который предполагает трансформацию подходов к организации диспансерного наблюдения, включая комплексные мероприятия по совершенствованию организационных аспектов данного наблюдения. Учитывая результаты настоящего исследования, отражающие мнение экспертного сообщества, можно констатировать, что российское здравоохранение имеет методологическую основу данного совершенствования за счёт расширения количественных (кратность/периодичность визитов в поликлинику, объём исследований, целевой охват пациентов) показателей оценки организации диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведённое исследование имело некоторые ограничения, обусловленные характером выборки и методами отбора участников. Участники были набраны путём таргетной рассылки анкеты, что могло привести к смещению результатов и ограничить их экстраполируемость на более широкую аудиторию. Одним из ограничений настоящего исследования явилось отсутствие единых стандартов и методик проведения экспертных исследований на территории Российской Федерации, что затрудняет сопоставление и интерпретацию результатов. Данные ограничения были учтены при формировании программы экспертного исследования за счёт тщательной подготовки и проведения для их минимизации и обеспечения объективности и надёжности полученных результатов.

Дальнейшее исследование могло бы включать более обширную и представительную выборку, использование смешанных методов сбора данных и многократные этапы опроса для повышения надёжности и валидности выводов. Эти усилия позволят более детально исследовать изучаемый феномен и укрепить научную обоснованность будущих исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о высокой значимости мероприятий, направленных на модификацию поведенческих факторов риска (питание, физическая активность, вредные привычки), что подчёркивает необходимость активного вовлечения пациентов в процесс изменений образа жизни. Приоритеты, установленные экспертами, указывают на необходимость трансформации существующей модели диспансеризации, ориентированной на пассивное наблюдение и эпизодическое информирование, в активную стратегию, включающую мотивационное консультирование и интеграцию специалистов по психологии и здоровому питанию в первичное звено здравоохранения. Внедрение рекомендованной кратности диспансерного наблюдения (не реже 1 раза в год) при высоком риске развития углеводных нарушений, подкреплённое поддержкой экспертов, позволяет обеспечить оптимальный уровень охвата населения и повысить эффективность профилактики предиабета и СД 2-го типа. Вместе с тем выявленные системные ограничения, такие как отсутствие должной подготовки врачей в области мотивационного консультирования и фрагментарное внедрение цифровых инструментов, требуют разработки и реализации комплекса мер по подготовке специалистов и внедрению цифровых платформ для улучшения качества диспансерного наблюдения и профилактики. Российское здравоохранение имеет методологическую основу данного совершенствования за счёт расширения количественных (кратность/периодичность визитов в поликлинику, объём исследований, целевой охват пациентов) показателей оценки организации диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.Н. Исакова — определение концепции, разработка методологии, проведение исследования, анализ данных, визуализация, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; А.А. Курмангулов — анализ данных, визуализация, пересмотр и редактирование рукописи; М.М. Бутарева — визуализация, пересмотр и редактирование рукописи; Н.Г. Платицына — проведение исследования; И.М. Петров — определение концепции, разработка методологии, руководство исследованием; В.В. Роюк — определение концепции, разработка методологии, руководство исследованием. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Тюменского государственного медицинского университета (протокол №3 от 02.03.2020).

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: D.N. Isakova: conceptualization, formal analysis, investigation, methodology, visualization, writing—original draft, writing—review & editing; A.A. Kurmangulov: formal analysis, investigation, visualization, writing—review & editing; M.M. Butareva: visualization, writing—review & editing; N.G. Platitsyna: investigation; I.M. Petrov: conceptualization, methodology, supervision; V.V. Royuk: conceptualization, methodology, supervision.

Ethics approval: The study was approved by the local Ethics committee of the Tyumen State Medical University (Minutes No. 3 dated March 2, 2020).

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, and no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers.

 

¹ Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=477456 Дата обращения: 15.10.2025.

² Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=237416 Дата обращения: 15.10.2025.

³ Приказ Минздрава России № 168н от 15 мая 2022 г. «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=468441 Дата обращения: 15.10.2025.

About the authors

Dilara N. Isakova

The First Sechenov Moscow State Medical University; Tyumen State Medical University

Author for correspondence.
Email: dilara-isakova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0898-043X
SPIN-code: 8145-5783

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow; Tyumen

Albert A. Kurmangulov

Tyumen State Medical University

Email: kurmangulovaa@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0850-3422
SPIN-code: 1443-3497

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Tyumen

Natalia G. Platitsyna

Tyumen State Medical University

Email: 931530@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7327-6655
SPIN-code: 4537-3691

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Tyumen

Maria M. Butareva

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: butareva_m_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-7325-2039
SPIN-code: 8092-5896

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Ivan M. Petrov

Tyumen State Medical University

Email: petrovtokb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7766-1745
SPIN-code: 1629-7597

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Tyumen

Valeriy V. Royuk

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: royuk_v_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-4966-3767
SPIN-code: 7535-4008

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files